Российская онкология оказалась в сложной ситуации. В 2014 году завершилась федеральная программа по совершенствованию онкологической помощи. И ее завершение совпало с очередным этапом реформы здравоохранения – здравоохранение России перешло на одноканальное финансирование, при котором все средства в медучреждения поступают из одного источника – фонда ОМС.
И это все происходит в условиях экономического кризиса и антироссийских санкций, когда существует опасность дефицита медикаментов и возможный уход с рынка госзакупок поставщиков импортных лекарств.
Эти и другие проблемы ведущие врачи-онкологи и представители общественных организаций обсудили на Восьмом форуме «Движение против рака», который прошел в Москве.
Прогнозы специалистов неутешительны: многие онкологические больные в России могут остаться без адекватной помощи. Особенно остро стоит вопрос обеспечения раковых больных лекарствами.
Итогом работы форума стало обращение к президенту Владимиру Путину с просьбой разработать механизмы и принять экстренные меры для обеспечения онкобольных лекарственными средствами во избежание грядущих «фатальных последствий» для таких пациентов.
Программа завершилась, что дальше?
В конце 2014 года в России завершилась пятилетняя федеральная программа по совершенствованию онкологической помощи, на которую было потрачено более 47 миллиардов рублей (35 миллиардов из федеральной казны на оборудование для диагностики и лечения и 12,6 миллиардов из бюджета регионов на проектирование и строительство медцентров). Программа действовала в 72 субъектах и по оценкам как Минздрава, так и врачей-онкологов помогала решать многие задачи. За счет улучшения оборудования и благодаря скрининговым программам повысилась ранняя выявляемость онкозаболеваний. Этот фактор очень важен, поскольку именно от ранней диагностики во многом зависит успех лечения.
По словам главного онколога Республики Татарстан Рустема Хасанова, по сравнению с 2009-м годом (это как раз время вступления Татарстана в программу) доля выявляемых ранних форм рака увеличилась почти на 10%, а пятилетняя выживаемость – на 1%.
Правда, финансирования все равно не хватало. «За последние 10 лет объем финансирования отрасли был увеличен более чем в 10 раз, но этого недостаточно», - говорит зампред правления Ассоциации онкологов России Дмитрий Борисов. По его словам, нынешний объем должен быть увеличен больше чем в 10 раз, тогда врачи смогут лечить пациентов в соответствии с рекомендациями, которые существуют во всем мире и в России.
Программа по совершенствованию онкологической помощи, действительно, была необходима. Но сейчас после ее завершения, по словам замглавы по научной работе РОНЦ имени Блохина Сергея Тюляндина, «наступил вакуум».
«Во всех развитых странах и некоторых развивающихся есть национальные онкологические программы. Эти программы предусматривают целую систему мероприятий по контролю заболеваемости и смертности – раннюю диагностику, лечение и профилактику. В России сейчас такой долгосрочной программы нет. Но без этого не может развиваться наше направление. И эта программа должна быть долгосрочной. Онкология – это область медицины, когда эффект заметен не сразу», - говорит Сергей Тюляндин.
Переход на ОМС
Этот «вакуум» совпал с переходом российского здравоохранения на одноканальное финансирование, при котором все средства в медучреждения поступают из одного источника – фонда ОМС.
Эта система, по словам главврача городской больницы №62 Анатолия Махсона, призвана сделать одинаковым уровень помощи онкобольным по России, когда богатые регионы теряют, а бедные приобретают. «В результате столичное здравоохранение недосчитается 22 миллиардов рублей – из-за того, что бюджет города больше не сможет дотировать медучреждения. Но здесь мы сталкиваемся с огромными проблемами. В 2014 году мы лечили наших больных на нормальном европейском уровне, правительство Москвы все это оплачивало, - говорит Анатолий Махсон. - Но теперь, когда мы перешли на ОМС, что делать доктору, если то, что мы применяли в 2014 году, не будет обеспечено тарифами. Мы удаляем гортань, но голос восстановить не можем, поскольку голосовой протез стоит больше, чем прописано в тарифе. Мы знаем, что можем сделать лучше, но сказать этого не можем…».
«Врач должен лечить не по тарифу, а так, как должен лечить»
Система ОМС предполагает определенные тарифы на лечение. По утверждению чиновников, они выросли. Но, как говорит исполнительный директор Ассоциации онкологов России Александр Петровский, формально тариф, действительно, стал больше, но теперь он включает не только лечение пациентов, но и обеспечение всей службы работы любого медицинского учреждения. В итоге, денег на лечение стало гораздо меньше.
«Тарифы по ОМС – они не адекватны. Совершенно непонятно, откуда такие цифры. Например, компьютерная томография по тарифу стоит 1200 рублей, когда только контрастирование стоит около 2000 рублей, а биохимический анализ крови по тарифу стоит 34 рубля, при этом только на реактивы требуется 150-200 рублей. Очевидно, что эти цены сильно занижены», - подчеркивает Сергей Тюляндин. Складывается абсурдная ситуация: если больному с раком молочной железы прописана компьютерная томография, врач обязан ее выполнить, но не может ее сделать за 1200 рублей. «Если процедуру выполняют, то на организацию накладывают штрафные санкции. Эта система поставлена с ног на голову. Врач должен лечить не по тарифу, а так, как он должен лечить», - говорит Сергей Тюляндин.
Квоты на высокотехнологичную помощь сокращаются
Что касается квот на такой вид помощи, то и здесь даже федеральные центры оказались в критической ситуации.
«Для федеральных медицинских учреждений наступил очень тяжелый период – программа высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) закрыта, а часть ВМП, правда очень небольшая, передана в систему ОМС. Например, онкоцентру, в котором лечатся 26 тысяч человек в год, в 2015 году выделили всего четыре тысячи квот на высокотехнологичную медицинскую помощь. Мы написали письма и ждем переговоров», - говорит Сергей Тюляндин.
По словам главного внештатного специалиста-онколога Северо-Западного федерального округа и Санкт-Петербурга Георгия Манихаса, и врачи, и пациенты сегодня попадают в униженное положение. «А как вы думаете, какие чувства у врача, у которого 20 больных, но квот на таргетную терапию всего на двоих, как ему выбрать?», - говорит Георгий Манихас.
Доступность лекарств – самая острая проблема
Один из самых острых вопросов – это проблема лекарственного обеспечения онкобольных. В обращении участников форума к президенту говорится: «Есть опасность ухода с рынка госзакупок зарубежных поставщиков, которых не устроят предлагаемые условия закупок по фиксированным ценам, это опасность дефицита средств для закупки всего спектра необходимым по показаниям препаратов, особенно на региональном уровне. Для большинства пациентов это чревато необратимым ухудшением здоровья, если не фатальными последствиями».
Проблемы существуют и с доступностью инновационных препаратов, отметил Дмитрий Борисов.
«Центр социальной экономики провел специальное исследование по оценке доступности инновационных препаратов для пациентов с двумя наиболее распространенными видами онкозаболеваний – раком молочной железы и колоректальным раком. На сегодняшний день среди страдающих первым заболеванием таргетные препараты получает около 20% нуждающихся, вторым – 23-25%. Но оставшиеся 80% или лечатся по старым схемам, или не получают вообще никакого лечения», - подчеркивает Дмитрий Борисов.
Впрочем, ситуация сильно различается по регионам. Например, в Москве, где на эти цели выделялось четыре миллиарда рублей, по словам Анатолия Махсона, нужную терапию получало порядка 100% больных. Правда, так было в 2014 году, а что будет дальше - непонятно.
Таргетные препараты – как применять?
Инновационные таргетные препараты действуют эффективно и менее токсичны, но чтобы их использование было оправдано, и чтобы они действовали, действительно, эффективно, необходимы молекулярно-генетические исследования раковых клеток больного. Дело в том, что такие препараты действуют на определенные мишени в раковых клетках, поэтому важно выяснить, есть ли у пациента эти мишени.
«К сожалению, определение таких мишеней - сложная диагностическая процедура - молекулярно-генетическое тестирование, которое в обычных учреждениях в России не проводится. Весь мир сейчас переходит на лечение такими таргетными препаратами, но, если мы также хотим их использовать, нам необходимо развивать это направление. К сожалению, оно в России практически не развито», - говорит Сергей Тюляндин.
Но, по его словам, попытки что-то сделать есть. Например, это программа «Молекулярно-генетическое тестирование», которую курирует Российское общество клинической онкологии. Эта программа позволяет определять наиболее востребованные в клинике мишени для больных раком легкого и колоректальным раком. Причем это может сделать любой врач любой точки России для любого пациента бесплатно – и это позволяет увидеть тех больных, для которых могут быть использованы высокоэффективные целевые таргетные препараты.
Очевидно, что проблем, о которых говорили на форуме, накопилось очень много.
В Минздраве же сообщают, что проблемы диагностики и лечения онкологических заболеваний будут решаться в рамках программы «Развитие здравоохранения». Глава Минздрава России Вероника Скворцова недавно также выразила надежду в том, что объем бесплатной медпомощи в РФ сокращен не будет.
