Полина Степенская, онколог: «Лейкозы и лимфомы не ушли в отпуск»

Полина Степенская, онкогематолог, заведующая отделением трансплантации костного мозга и иммунотерапии Университетской клиники Hadassah (Иерусалим, Израиль), входит в список лучших врачей Израиля по версии журнала Forbes, а также стала обладателем премии «Человек года» в Израиле.

Она является заведующей отделения трансплантации костного мозга и иммунотерапии в Hadassah. Под её руководством проведено более 3,5 тысяч операций по пересадке костного мозга для лечения как онкозаболеваний, так и редких генетических патологий. Ее хорошо знают и в нашей стране, так как она помогла многим российским детям – причем в таких ситуациях и при таких диагнозах, при которых им отказывали везде. Профессор Полина Степенская также активно занимается научными исследованиями. Она является автором и соавтором более 100 научных работ, посвященных разным аспектам гематоонкологии и пересадки костного мозга. Статьи профессора Степенской выходят в Blood, Journal of Allergy and Clinical Immunology, Lancet, Nature, Journal of Pediatrics, Journal of Clinical Immunology, Journal of Experimental Medicine. За исследования в области иммунологии она получила премию Европейского иммунологического общества, многочисленные Израильские и международные призы и гранты. Мы поговорили с Полиной Степенской о том, как изменилась работа отделения трансплантологии в эпоху пандемии.

Полина Степенская занимается сложнейшими детскими заболеваниями, например, остеопетроз. Ее пациенты – дети и их родители, которые чаще всего прямо с рождения ведут непростую жизнь, с массой ограничений. Как правило, речь идет об очень редких заболеваниях, поэтому эти семьи обошли множество врачей, которые не смогли им помочь, и даже поставить верный диагноз.

Полина, вы всемирно известный специалист по лечению редких, орфанных заболеваний, расскажите, пациенты с какими проблемами обращаются к вам? 

Я занимаюсь врожденными генетическими заболеваниями, заболеваниями иммунной системы, например, лейкозами…  Активно делаю пересадки детей, например, с остеопетрозом, это очень редкое заболевание. И мы – единственные, кто занимаемся им. Причем мы сами разработали протокол лечения, и у нас 100% выживаемость.

Какие передовые технологии, методики вы применяете в Hadassah?

Все, что есть самое передовое в мире, есть и у нас. Я занимаюсь генетическими заболеваниями, иммунологией, и много времени посвящаю науке.  В этом плане вектор моих интересов – персонализированная СAR-T-клеточная терапия, Chimeric antigen receptor T-cell. Как она работает? Из крови пациента берутся лимфоциты и изолируются сначала посредством лейкофереза. В лаборатории их снабжают химерным антигенным рецептором, который облегчает распознавание Т-киллерами антигена CD19 на поверхности В-лимфоцитов. Лимфоциты модифицируют при помощи генной инженерии и затем отдельно вводятся пациенту в кровь. Там модифицированный лимфоцит встречается с опухолевыми клетками, это взаимодействие активирует Т-клетки, которые убивают опухоль. Направление очень перспективное, потому что пациент после пересадки костного мозга – это химера, то есть он не поменялся (тело, кожа, легкие остались теми же), но его иммунная система – это уже не он, это система донора. Когда изменения происходят на клеточном уровне, как в случае с CAR-T, то сама пересадка оказывается эффективнее.

Эта терапия может применяться при онкологических заболеваниях, в которых задействованы В-лимфоциты: острый лимфобластный лейкоз, множественная миелома, неходжкинская лимфома.

Какие собственные разработки в этом направлении есть у Hadassah?

Как раз мы разрабатываем свои собственные CAR-T-cells. Например, для костной миеломы. Есть клинические исследования в Китае, есть в США, но там есть свои нюансы – высокая стоимость, в частности. Мы будем первыми, кто не на территории этих стран разработал все от начала до конца. Сейчас мы начинаем делать клиническое исследование (clinical trial). Это займет пару месяцев. Я надеюсь, что к концу этого года мы уже будем давать нашим пациентам собственные CAR-T-cells.

Кроме того, мы имеем аккредитацию от компании Novartis по использованию их разработок CAR-T, их мы уже даем нашим пациентам. Novartis тщательно оценивает госпитали, которым выдает свое разрешение. Насколько я знаю, в России таких больниц нет.  

Как изменилась ваша работа в связи с пандемией? Закрывалось ли отделение трансплантации костного мозга?

Мы довольно быстро поняли, как разделить потоки. Коронавирус коронавирусом, а другие заболевания остались, лейкозы и лимфомы не ушли в отпуск. Мы постоянно делали ПЦР-анализы всем сотрудникам отделения, пациентам, сопровождающим. И работали в СИЗ, использовали защиту надлежащим образом. Если ты работаешь по правилам, шансы заразиться минимальны. Приведу пример – через какое-то время обнаружилось, что один из врачей заболел коронавирусом, это показал ПЦР-анализ. Так вот он никого не заразил, ни коллег, ни пациентов. Кроме того, мы работали капсулами, коллективы отделений были разделены, чтобы, если кто-то один в капсуле заболеет, не заражать других. С некоторыми коллегами мы не встречались 2 месяца, проводили встречи по онлайн-связи.

Таким образом, мы поняли, что можем не останавливаться, продолжили работу. Даже когда 13 сестер ушли на карантин (из-за заражения врача), остальные просто брали на себя больше, и отделение функционировало в штатном режиме. Для пациентов же, по сути, в отделении, где все проверяется и контролируется, даже безопаснее, чем где-то еще. Сейчас отделение полностью заполнено, и заполняемость не была менее 80%.

За это время мы успели сделать CAR-T для 4 пациентов, они уже выписаны. И еще 3 сейчас получают CAR-T. Поскольку это новая технология, я стараюсь принимать как можно больше пациентов на CAR-T, чтобы мы наработали опыт.

Мы все очень рады, врачи и сестры, что продолжили работать, а главное… Я не знаю, будет ли следующая волна, как дальше все будет, я не предсказатель. Но если она и будет, мы в этот период научились многому.

Как вы работаете сейчас с пациентами из России? Границы закрыты, можно ли им помочь в такой удаленном режиме.

Все пациенты из России, кто были у нас, продолжили получать лечение. Новые пациенты, которым нужна пересадка, ждут, когда откроются границы. В пандемию есть сложности с транспортировкой костного мозга. В случае с CAR-T его можно заморозить и привезти так, то есть не нужен курьер. Мы пользуемся замороженными клетками, и все работает. Мы готовы этим опытом делиться с российскими врачами. Другой вопрос, что, как я понимаю, в России нет фирмы, которая бы могла возить клетки в страну, но это уже вопрос регуляторный, его можно решить.

Второе – очень много делается в формате телеконсультаций. Мы готовы помогать пациентам, делать консилиумы с российскими врачами. Можно получить консультацию на базе международного медкластера. Конечно, как только откроются границы, мы приедем. Но уже сейчас есть официальная телемедицина через московскую клинику «Хадассу» с израильскими врачами. Пациенты могут переслать документы, мы совместно с российскими коллегами можем рассмотреть каждый случай, определить тактику лечения, либо дать «второе мнение». Мы все свои протоколы израильские передали, все лекарства есть, так что этих пациентов сейчас можно вместе вести в России. Пандемия, конечно, стала толчком для развития цифровизации здравоохранения.

А в обычном режиме, когда нет пандемии, так сказать, много ли российских пациентов  приезжает к вам в Израиль?

Не так много. Это и вопрос стоимости лечения. И не только. Я действительно хорошо знаю генетические заболевания и умею их лечить. Таких пациентов привозят к нам благотворительные фонды. Но это заболевания редкие, орфанные. А, допустим, в лейкозе, я не думаю, что делаю что-то лучше, чем это делают мои коллеги в России. И я не беру пациентов, когда не могу добавить что-то по сравнению с Россией. Мне жалко, когда люди продают свою последнюю квартиру и хотят получить какое-то лечение, которое делают и в России не хуже.

А вы сразу понимаете, где можете помочь, а где – нет?

Конечно. Всегда. И я честно говорю – мы не всех можем вылечить и не всем можем помочь. Если планируется какое-то паллиативное лечение, если я не думаю, что смогу помочь, я не возьму пациента.

Подход, который вызывает большое уважение. Я знаю, что вы учились на Украине, затем, по сути, по новой учились в Израиле. Расскажите об этом.

Да, я родилась на Украине, в Виннице, в интеллигентной еврейской семье, мои родители – инженеры. Училась я на отлично, окончила школу с золотой медалью, но, к сожалению, не доучилась до диплома на медицинском факультете. В 1989 году мы уехали с мужем в Израиль, такое было время. На медицинский факультет в Израиле был высокий конкурс, и я даже не пыталась туда поступить. Работала почтальоном, убирала квартиры, с этого началась наша жизнь в Израиле… Муж – инженер – пошел на курсы офицеров флота. В Израиле такая система, что чтобы получить медицинское образование (высшее или сестринское), нужно сдать специальный экзамен – психометрию. Это математика, логика и английский язык. Но это не классические экзамены, к которым готовят, как правило, в школе, это экзамен, который позволяет определить способности человека мыслить логически и быстро, принимать решения. Я сначала подала документы в сестринскую школу, потому что была уверена, что на врача просто не смогу поступить. Но и зря – экзамен был для меня простым. Неудивительно, что я получила одну из лучших оценок в Израиле, и меня звали во все сестринские школы.

В 25 лет, когда я училась на втором курсе школы, у меня случилось личное горе – умер от инфаркта мой папа. Это меня очень подкосило. Но я обещала ему, что стану профессором.  И я пообещала тогда себе, что сделаю это, добьюсь этого. После сестринской школы я снова сдала психометрию и поступила уже в Еврейский медицинский университет. Во время учебы пошла работать в педиатрическое отделение Hadassah медсестрой в детской реанимации. При этом я стала первой по оценкам на курсе и даже получила приз ректора Еврейского университета. По окончанию университета уже я проходила стажировку в Миннесоте, в Академии наук в Лондоне… Можно сказать, мое обучение, повышение квалификации происходит постоянно.

Какое ваше основное правило в работе?

В центре – пациент. Ты должен относиться к пациенту так, как хочешь, чтоб относились к тебе и к твоим детям.

Мы все люди, конечно. Иногда кто-то приходит с плохим настроением… Если никак с ним не справиться, мы лучше отпустим сотрудника домой. А мне даже в плохом настроении помогает общение с пациентами, мне от этого легче. Я знаю, что я делаю, я умею, мне легко. Пациент это чувствует.