Телемедицина: сейчас — инструмент, в будущем — индустрия

Мы продолжаем беседы с интересными спикерами, врачами и всеми, кто развивает медицинские высокие технологии. Сегодня у нас в гостях Игорь Аркадьевич Шадёркин, Заведующий лабораторией электронного здравоохранения Института цифровой медицины Первого медицинского университета.

Практикующий врач занялся цифровизацией медицины?

В 1997 году я закончил Кубанскую государственную медицинскую академию, сейчас это уже Университет, и пришел работать в Центральную районную больницу одного из районов Краснодарского края. Начал там работать врачом-урологом, также работал обычным абдоминальным хирургом, начинал с поликлинического приема, потом постепенно профессионально развивался, становился настоящим врачом, и так продолжалось десять лет. Когда уходил, подвел итоги: более трех тысяч выполненных операций за десять лет. Из них полторы тысячи в урологии, полторы тысячи — в общей хирургии.

Новый этап моей деятельности продолжился в Научно-исследовательском институте урологии в Москве, которым руководит Олег Иванович Аполихин, и там еще 11 лет проработал на должности врача-уролога, сначала руководителем отдела телемедицины, потом — руководителем отдела регионального развития урологии с телемедицинским подразделением.

Сколько лет, по большому счету, получается, вы занимаетесь телемедициной?

Более пятнадцати лет. В 2007 году я пришел в НИИ урологии, а до этого еще в Центральной районной больнице, занимался разработкой и созданием интернет-проектов, результатом чего стало появление сайта Uroweb.ru. Это информационно-образовательный проект для урологов, андрологов, онкоурологов, детских урологов и врачей смежных специальностей, содержащий огромное количество профессионального образовательного материала самого высокого уровня. Именно во время работы над ним я столкнулся с телемедициной.

Получается, что телемедицина была, законодательства под нее не было, но при этом она прекрасно себе развивалась. Шел образовательный процесс, федеральные центры помогали регионам отстраивать консультационную составляющую, то есть всё шло своим чередом. Зачем понадобился закон? И почему Минздрав настаивал на той редакции закона, которая сегодня принята?

Для меня это выглядит несколько иначе — это постепенное эволюционное развитие нашей медицины. Телемедицина — это не отдельная медицина, не отдельная отрасль, как, например, урология, гинекология, проктология, это — инструмент в развитии современной медицины. Сейчас телемедицина становится отраслью, похожей, к примеру, на фарм-отрасль или индустрию медицинского оборудования, у которых свои правила, свои игроки, свои регуляторные составляющие.

Как следствие, появилась потребность в регулировании вновь создающихся процессов. В интернете стали появляться площадки, где можно получить консультацию врача. А кто дает гарантию, и кто контролирует, что консультирует врач? Кто гарантирует безопасность пациентов в результате заочных консультаций? Да, это преподносилось как сугубо информационная услуга, но пациент-то воспринимал это иначе. Оставлять такую деятельность без правил игры было нельзя.

Инициатором этого закона, и, в принципе этого всего направления, стал Герман Сергеевич Клименко, который в то время был советником президента по интернету. Это мощный проект, который ему удалось довести до конца. Я лично присутствовал, видел, как всё происходило, приходилось работать с ОГРОМНЫМ числом специалистов и организаций, включая Министерство здравоохранения. Минздрав в этой ситуации оказался в какой-то степени заложником ситуации, потому что все сказали «да» и надо было начинать что-то делать в этом направлении. Появились два проекта закона, первый, условно говоря, был от Яндекса, второй — от Минздрава. По своей сути они были практически противоположны друг другу.

В ходе обсуждения деталей законопроекта были очень жесткие переговоры и беседы, формальные и неформальные, иногда доходило до высоких градусов общения. Герман Сергеевич Клименко как-то собрал всех медицинских главных специалистов, директоров медицинских ведущих учреждений, и спросил: «Нужна ли вам телемедицина?». Я лично присутствовал на этом совещании, и все до единого сказали, что НУЖНА.

Можно считать, что некое сближение позиций в процессе обсуждения первого варианта произошло? И в варианте закона, который предложил Минздрав, появились возможности для продолжения деятельности тех компаний и бизнес-проектов, которые уже, к моменту вступления закона в силу, уже занимались оказанием медицинских услуг через каналы связи?

Да многие площадки уже работают, причем давно, кто-то более открыто, кто-то менее открыто, кто-то пытается соответствовать законодательству, но это достаточно сложно. В любом случае, закон получился чем-то средним, ни нашим, ни вашим, - и поэтому не до конца устраивает каждую из сторон.

Ни нашим, ни вашим…

Позиция Министерства здравоохранения, как регулятора, для меня понятна. На выходе получились два полюса мнений: IT-компании, которые не обладали, как правило, медицинской компетенцией и судили о медицине с точки зрения обывателей, непрофессионалов. И, с другой стороны, Минздрав, который, конечно же, будет нести ответственность за те шаги, которые вызовут тектонические изменения в отрасли. Медицина настолько разнообразна, что даже я, будучи врачом-урологом, не до конца знаю свою специальность - внутри даже нашей специальности, урологии, существуют разные направления: нейроурология, детская урология, андрология, онкоурология, урогинекология. И в каждой из специальностей — свои тонкости, свои нюансы. Минздрав переживал, что какими-то резкими и непродуманными движениями можно где-то так сильно навредить, что каскад сбоев будет необратим.

Фактически, Минздрав опасался нанести непоправимый ущерб пациентам?

Да, конечно. Здесь очень важный есть момент, он очень понятен в медицинской среде, но не всегда очевиден IT-разработчикам или журналистам. Есть в медицине такое понятие, как клинические исследования. Перед тем, как та или иная методика, то или иное решение допускается в повседневную лечебную практику, проводятся клинические исследования, клиническая апробация. К примеру, создается прибор или таблетка, которые лечат то или иное состояние. Разработчики, естественно, очень заинтересованы, чтобы она работала, они ее проверили у себя и все было хорошо. Но клиническое исследование часто выявляет какие-то отклонения от теории, побочные явления, осложнения, аспекты, которые разработчики не обнаружили ранее.

Это связано с тем, что человек очень сложно устроен, даже сейчас, в XXI веке не все понятно в человеческом организме. Это вот нам кажется, что расшифровали геном… Да, есть информация об экзоме, но это малая часть генетического материала, а что вот в интроне находится? Мы понятия пока не имеем.

Основной принцип в медицине: «Не навреди!», он воспитывается со студенческой скамьи, именно этот принцип проходит через всю врачебную деятельность. Минздрав сейчас оказался в положении врача, которому дали перспективную технологию, не прошедшую клинических испытаний, и он пытается их проводить, смотреть, как нововведения вписываются в существующую систему здравоохранения.

90% медицинской помощи в России оказывается в государственных муниципальных учреждениях. Оставшиеся 10% — частники, они заинтересованы в притоке пациентов. Государственная система здравоохранения — не заинтересована. Поэтому такая телемедицина, когда любой пациент, вычитав в интернете, обратится к врачу государственной клиники, не интересна для самих врачей, они не заинтересованы в увеличении числа пациентов, так как и так обеспечены работой.

В феврале прошлого года мы были на конференции в Южно-Сахалинске, где была секция по телемедицине. На ней выступала главный врач одного из лечебных учреждений, которая в ужасе говорила: «Слушайте, вот как я, моими ограниченными ресурсами, буду обеспечивать эти дистанционные взаимодействия? У меня врачи перегружены, штат полностью не укомплектован, а врачи, которые находятся сейчас на посту, — в предпенсионном, пенсионном и постпенсионном возрасте». 

У частников ситуация другая. Они заинтересованы в большом количестве пациентов, которые платят за услуги, и сами частные клиники готовы платить за привлечение пациентов различными способами. Поэтому нельзя осуждать Минздрав. Я сам лично не сильно доволен результатами принятого варианта, однако, я понимаю и лоббистов со стороны IT-индустрии, и лоббистов со стороны Минздрава, но между ними - пациенты и врачи, надо о них думать. В первую очередь — о пациентах, потом о врачах. Но даже в текущей ситуации есть огромная возможность для реализации потенциала телемедицины.

Какие возможности открываются для пациентов при действующем законодательстве? Может быть, ВИП-уровень для обычных пациентов, дистанционная диагностика, служба «второго мнения»?

Классическое заблуждение — о том, что телемедицина даст возможность доступа к каким-то VIP-врачам. Во-первых, врачи, которые являются экспертами высокого уровня, всегда загружены и вряд ли станут доступными дистанционно. У хороших врачей всегда много пациентов. Телемедицина не даст возможность пациенту из далекого региона получить консультацию, к примеру, какого-нибудь ведущего уролога. Про это можно сразу забыть, в реальности это будет какой-нибудь рядовой врач. К примеру, если все захотят получить консультацию главного уролога РФ Дмитрия Юрьевича Пушкаря, то скорее всего он делегирует задачу другому врачу, который знает данную проблему, знает стандарты ведения пациентов с таким заболеванием. В любом случае, прямой коммуникации не будет.

Но, в большинстве случаев, такого и не надо. Первое, что дает телемедицина — это доступ к квалифицированной медицинской помощи. Не важно, кто окажется на том конце - ведущий или рядовой врач, важно, что пациент узнает, что думает о его состоянии специалист.

Может ли человек обратиться к врачу дистанционно на первичный прием?

Есть три случая, когда возможна первичная дистанционная консультация без очного визита. Во-первых, когда человек обратился к врачу с целью узнать, надо ли ему идти в врачу, во-вторых, когда вопросы носят профилактический характер, нужна психологическо-консультационная помощь. По моему опыту, среди первичных обращений на подобные приходится около 30%. И третье — это second opinion, получение второго мнения. Это очень полезная возможность для пациентов.

И все это легально в рамках текущего законодательства?

Совершенно верно.

Нацпроект по внедрению телемедицины в регионах рассчитан на несколько лет. Он финансируется государством, а деньги распределяются, в первую очередь, через региональные Минздравы. Как вы считаете, насколько быстро мы увидим результат?

Сложно сказать. Я думаю, речь идет о годах. Скорее всего, как в любом нацпроекте, все средства пойдут на создание инфраструктуры, закупку компьютеров, программного обеспечения и его разработку. Так было со всеми другими медицинскими локальными информационными системами. Я видел во многих регионах, как это работает. А Минздрав, как заказчик всего этого, естественно хочет держать это все под определенным контролем.

Я не могу сказать: хорошо это или плохо. Наверное, в принципе, государственная система здравоохранения с точки зрения экономики работает неэффективно по сравнению с частниками. Пирамида государственного здравоохранения огромна, неизбежно в процессе распределения ресурсов будут неоправданные потери. С одной стороны — это плохо, потому что средства далеко не всегда расходуются эффективно. С другой — в рамках вертикали власти хорошо строить профилактическую модель здравоохранения, которая была отлично выстроена в Советском Союзе, ведь помните, на Алма-Атинской конференции система здравоохранения СССР была признана лучшей. Это признал весь мир.

И вообще, медицину надо оценивать в первую очередь по другим критериям, а не по эффективности расходования средств. А телемедицину — и подавно. Если Минздраву удастся построить телемедицинский контур в масштабах страны, то у нас будет колоссальная, мощная информационная система! Он позволит здравоохранению совершить рывок. Так что будем надеяться, что у Минздрава все получится.

Как вы считаете, чтобы получилось, что сейчас важно?

Конечно же, в России нужен контроль. Должны быть эксперты, которые способны понимать, о чём идет речь.

 Что сейчас делается в этом направлении в федеральных образовательных медицинских учреждениях – университетах?

Мы разработали базовую программу для обучения телемедицине студентов в Сеченовском университете. Сейчас есть в Сеченовском университете такая даже, условно, «специальность»: Сетевой врач и IT-врач. У меня есть 4 студента 5-6-го курса, c которыми я занимаюсь. Потом они придут работать в клиники, в том числе частные, и будут организовывать в них телемедицинскую службу или развивать оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий.

Образование — это длительный процесс. Сейчас мы по заданию Министерства здравоохранения делаем программу по телемедицине для непрерывного медицинского образования. Также мы занимаемся наукой: робототехникой, дистанционной ультразвуковой диагностикой, искусственным интеллектом. Создаем прототип «умной клиники», стационара на дому.

Есть и клиническое направление — оказываем обычную помощь с применением телемедицинских технологий.  Я этим сам иногда занимаюсь, но все реже, потому что считаю, что мой опыт, накопленный за 15 лет, необходимо передать следующему поколению врачей, которые будут строить наше будущее, наше здравоохранение, где роль телемедицины будет очень велика.

Вы знаете, я недавно в Сочи на одном форуме попала на секцию, посвященную непрерывному медицинскому образованию. Вышла прекрасная женщина, которая сидящим врачам из местных санаторно-курортных учреждений рассказывала о том, как они будут дальше жить. Доклад на 20 минут. Она закончила. Вопросы из зала. Первый вопрос: «Скажите, пожалуйста, есть шанс хотя бы один, что это всё отменят?». У людей на местах ресурсов нет. Чьими руками они будут реализовывать новые масштабные задачи?

Я могу судить по нашим проектам UroWeb для дистанционного образования. У нас большое количество различных курсов, видеолекции, которые читают ведущие урологи. Подавляющее большинство врачей в регионах относится к этому очень хорошо, постоянно заходят, слушают лекции, проходят тесты.

Есть, конечно, разные люди, как и разные врачи, мы не можем быть застрахованы от того, что попадется какой-то врач, который не хочет этим заниматься. Но подавляющая часть врачей всё-таки к этому настроена позитивно. Другое дело, как это сделать удобным? Чтобы без отрыва от производства, спокойно, без трат каких-то больших ресурсов, в том числе и финансовых, это реализовать? Ответ — дистанционные технологии. Врачи не сопротивляются новому, если врачам дать новый инструмент — они его возьмут. Главное, чтобы он был удобный.

Если им дадут сложную, громоздкую систему ЕГИСЗ, с тяжелейшими интерфейсами, с отсутствующей технической поддержкой и с невозможностью учесть нозологическую специфику...

Ну, давайте дождемся, что получится. Может быть, хорошее будет? В конце концов, есть частная система здравоохранения, есть неплохие решения, с помощью которых можно оказывать телемедицинскую медицинскую помощь.

Другое дело, если там будут нюансы, связанные с взаимоотношением «врач-врач». Не очень, работает консультация «врач-врач». Ни один, ни другой не очень заинтересованы в проведении этих консультаций. Из нашего опыта, врачи одной специализации крайне редко  хотят консультироваться друг у друга, это исключительные случаи.

Не хотят?

Не хотят. Никто не хочет сказать: «Я что-то не знаю, я должен обратиться за помощью к другому врачу своей же специальности». Очень хорошо происходят консультации между разными специалистами: урологами и гинекологами, урологами и эндокринологами и т.д.. И по вертикали: первичное звено с врачом-специалистом.

Здесь драйверами могут быть как раз сами пациенты. Они могут взять часть задач на себя, к примеру, подготовить свои жалобы, систематизировать их. Например, у нас есть опросники, такие как IPSS — опросник нарушения мочеиспускания, состоящий из 7 вопросов, на которые пациент должен ответить. Врачу надо будет просто только взглянуть на ответы и быстро провести первичную диагностику.

Другой сложный вопрос для врача — это дублирование документов. Есть печатная версия, есть электронная версия, они могут различаться, – вот этого страшно врачи боятся. Если пациент возьмет на себя поддержание в порядке всей документации по своему здоровью (а он в этом заинтересован, это его здоровье), то врачам станет еще проще.

Получается, что пациент должен более глубоко и серьезно вовлекаться в процесс лечения?

Мы сейчас говорим о новом тренде здравоохранения. Вовлеченность пациента очень важна, а телемедицина — хороший инструмент для того, чтобы ее усилить. Возможности пациента сейчас сильно расширились: пациент может дистанционно заполнить документы, опросники, у пациента есть фитнес-трекер, который отслеживает его сердцебиение, активность. У него есть, допустим, какие-то анализаторы, он может дома делать анализы и измерять артериальное давление — и всё это передавать в информационную систему.

Это общий тренд и в ближайшее время он будет серьезно развиваться, весь мир идет по этому пути. И самое главное — нельзя результат считать деньгами. Если бы это работало, то в Америке, где тратятся 3 триллиона долларов на здравоохранение (а во всем остальном мире — четыре!), все были бы здоровы. А на практике у них уровни продолжительности жизни, качества жизни, младенческой смертности как на Кубе, которая тратит порядка 300 долларов на одного пациента. Это другая система здравоохранения, другой подход в принципе. Поэтому просто телемедицина — очень хороший инструмент. Но телемедицину нельзя рассматривать отдельно от медицины, она может стать целой индустрией, такой как фарминдустрия или индустрия медицинского оборудования. Будущее покажет.

Читайте также: 

Игорь Аркадьевич Шадёркин, биография

Вадим Даминов: Цифровизация медицины — в руках профессиональных сообществ

Доктор Румянцев: цифровизация медицины — это неизбежность для врачей и пациентов

Антон Владзимирский "Телемедицина поможет решить проблему дефицита кадров"

Ильдар Хайруллин: Нельзя оцифровывать беспорядок