20 % населения просто вымрет, оставшись без медицинской помощи
20 % населения просто вымрет, оставшись без медицинской помощи
Как влияет государственный строй на здоровье каждого россиянина и что нас ждет в ближайшие пять лет в результате реформы здравоохранения? выясняла Наталья Самойлова у главного врача Центра диагностики и хирургии заднего отдела глаза Джассера Дорошенко.
Н.С. Как будет развиваться медицина в России, что даст человеку цифровизация?
Для того, чтобы понять, что со всем этим счастьем делать – нужно определиться с главным. А у нас социалистическое государство или нет? Оно готово нести субсидиарную ответственность? Государство готово предоставить всем гражданам Российской Федерации реально задекларированные равные права и равные возможности? Или нет. Потому что без ответа на этот основной вопрос, всё, о чем дальше мы будем говорить – будет «при условии». Многим понятно, что мир сейчас стремиться жить по закону Парето, но на самом-то деле правильнее жить по принципу «золотого сечения», а это намного сложнее. Поэтому процессы, которые я наблюдаю, включая последние нововведения по № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" или по попыткам закрепления клинических рекомендаций в виде фиксированных нормативных актов - это вот всё, попытка решить проблемы в соответствии с законом Парето.
Очень хорошо проблемы подобного решения отражены в докладе Князева Е.Г. и Таевского А.Б. «Роль и место клинических рекомендаций в клинической практике и в законодательстве о здравоохранении Российской Федерации». Вкратце, законодатель хочет взять 80% простых случаев и положить в основу оценки и лечения, абсолютно не задумываясь, что делать с остальными 20% сложными. Хотелось бы понимать, законодатель делает это осознанно или не понимает, к чему это приведет? Готово ли государство сейчас потерять 20% населения, в результате этой реформы? А вопрос стоит именно так. Часть врачей либо уедет из страны, потому что не смогут работать в рамках данной парадигмы, либо уйдет из профессии. А часть населения просто вымрет, оставшись без специалистов по сложным случаям. В данной ситуации я не говорю, что это плохо или хорошо. Это констатация факта. Понимают ли люди принимающие данные решения, их последствия? Они понимают, что, допустим, в клинических рекомендациях они не могут закрепить на текущий момент ничего из педиатрии, потому что у нас 80% препаратов, применяемых педиатрии – «офф лейбл». Потому что фармацевтические компании практически не проводят клинические исследования на детях. И соответственно, практически любой препарат, который применяется у детей, применяется не по показаниям, в которых написано – с 18 лет. Значит, мы сейчас всех неонатологов куда сразу, автоматически в тюрьму отправляем? И таких пластов в медицине огромное количество, и поэтому, если следователь смотрит на 203н – то ему все понятно, а если врач смотрит на 203н – то у него волосы дыбом встают. Когда я смотрю на те рекомендации, которые обязательно должны быть выполнены в отношении «средневзвешенного» пациента, я навскидку могу набрать 15-20 клинических примеров, где их выполнение нанесет пациенту вред.
А точное выполнение клинических рекомендаций и стандартов, один из критериев качества оказания медицинской помощи. И если я их не выполню – значит я помощь оказал некачественную. И не важно, хорошо это, плохо это... пациенту помогло, не помогло. На выходе я оказал некачественную медицинскую помощь.
Другая сторона, взгляд со стороны пациента. Пример: пациентка поступила в глазное отделение, у нее один глаз прооперирован ранее. Делали давно, операция сделана с осложнениями. Острота зрения 60%, и с искажениями. Ей делают операцию на втором глазу и получают 100% остроту зрения, потому что операция сделана современная и качественная.
Пациентка обращается в департамент здравоохранения и к следователю с жалобой, что врач халатно, умышленно вернул ей 100% остроту зрения. И теперь она, чувствуя разницу между глазами, жить не может. И что делать? У нас нет в стандарте, что мы должны с учетом того, что один глаз прооперирован не очень хорошо, калечить второй, чтобы получить одинаковую с ним остроту зрения.
С хирургией еще «веселее»: приехал пациент с гангреной. Поздно обратился, и ему ногу отрезали, спасли жизнь. Что, пациент доволен, что ли? Нет. Врачи виноваты, жизнь ему искалечили, у него теперь одна нога. Знаете, сколько таких случаев?
В рамках законодательства, и позиции большинства СМИ, которые практически стимулируют потребительский экстремизм, все меньше и меньше врачей будут идти на то, чтобы оказывать пациенту помощь, рискуя выйти за рамки нормативов. А у нас теперь зафиксировано, что я могу плохо оказывать медицинские услуги, главное, чтобы на все вопросы по 203н был ответ: «Да». И не так важно, что пациент получит в результате, с точки зрения здоровья.
Н.С. Зачем у нас это делается, сознательный геноцид?
Потому что так проще проверять. Мы ищем ключи не там, где потеряли, а там, где светлее. И это не только в России. Это общемировая тенденция. Года три назад, один очень крупный американский нейрохирург ушел из профессии, написав серьезное послание, которое заканчивалось, - я хочу, чтобы теперь люди встретились в операционной с врачами, выращенными данной системой.
Есть две потрясающие книги: «Призвание» и «Не навреди» Генри Марша, великого британского нейрохирурга. И, когда их читаешь, то понимаешь, что у них те же самые проблемы. «Эффективные менеджеры» определяют, как врачи будут лечить пациентов, но в рамках своего понимания, в рамках 80% случаев простых и не требующих ни особых затрат, ни сверхусилий, ни большого количества знаний. Они решили, что можно «оптимизировать» медицину, образование и науку, используя методы оптимизации производства спичек – мастеров по выпуску спичек в итоге и получим.
Не хватает понимания, что создать универсальную систему могут только люди с огромным опытом, предусматривающие все возможные нюансы, с которыми столкнется пользователь. И как раз таких специалистов к созданию этой системы не привлекают.
Все это печально.
Н.С. Ну а как же влияние цифровизации на свободный выбор пациентов, где и у кого лечиться, доступ к большому количеству медуслуг?
Ну, ведь не серьезно ожидать, что цифровизация медицины, сама по себе решит эти проблемы. Это инструмент. Нужны специалисты, умеющие его применять. А у нас цифровизация – это приход агрегаторов, появление посредника, который хочет свой «кусок пирога». И он его точно получит, или с пациента или с врача. Но это никак, не повлияет на качество услуги, только на ее стоимость. В России итак развитие медицины отстает от мировой. Я не случайно говорил о том, что приход еще и агрегаторов в эту сферу дополнительно ускорит процесс отставания. Потому что это связанные между собой вещи. Чем больше едоков, тем меньшие порции достаются каждому.
Н.С: Уберизация медицины – зло? По идее это позволяет потребителям оптимизировать свои расходы.
Вдруг многим стало понятно, что рынок медицинских услуг не эластичный с точки зрения финансового спроса, ну или малоэластичный. Это осознало большое количество игроков, которым сейчас не хватает денег. И они идут в этот рынок за деньгами. Мы чего хотим на выходе? Мы хотим высосать деньги из рынка здравоохранения, чтобы заткнуть дыры в других рынках?
У социалистической системы свои приоритеты. У нее основная цель – это человек. Если мы говорим о том, что у нас не социалистическая система, а капиталистическая, тогда и возникает история с перераспределением денег по любому принципу: родственному, дружескому, за откаты, не важно. Это просто другой принцип функционирования системы. В ней основная цель – деньги.
Последствия будут трагичны, мы это видим и в краткосрочной перспективе. Денег в сфере здравоохранения больше не становится, и хроническое недофинансирование приводит к хроническому «недолечиванию». По многим показателям мы имеем сумасшедшее отставание по отношению к европейским странам. Прежде всего, это касается инвалидизации трудоспособного населения.
Может быть, это звучит цинично, но государство должно основной упор делать не на сохранении жизни пациентов с патологиями, а на сохранения большого количества трудоспособных людей. Потому что, если их не будет, то, как бы мы потом ни хотели заботиться об инвалидах, о них некому будет заботиться, да и не на что.
И поэтому, я, конечно, понимаю, что с точки зрения политического пиара классно говорить, что мы вот кого-то там спасли. Но если на этом деньги кончились, и десять более «простых» пациентов не получили помощь, и стали инвалидами – это неправильная модель. По сути, это перегиб. Спарта – это тоже перегиб, только в другую сторону, потому что и там не соблюдали принцип «золотого сечения». Это тоже был закон Парето. И сейчас идет явное смещение: давайте, всё что непонятно, не нравится, либо не вписывается в нашу картину мира – уничтожим. На сегодняшний момент, уж если мы говорим о цивилизованном обществе, мы должны уметь реально себя оценивать и честно признаться, что мы можем себе позволить, а что нет. Половинчатость, популизм и подковёрное недофинансирование смертельно опасны для любой отрасли.
Н.С: Кто должен считать и понимать? Пациенты, врачи?
Государство. Одна из основных функций государства – это аккумулировать финансовые и другие ресурсы населения и исполнять функции по обеспечению безопасности. Исполнять как раз тот самый договор, от которого наши власти так стремительно бегают. Либо не соблюдать, либо переложить вину на каких-то конкретных участников. Политика последних пяти лет направлена на то, чтобы сделать крайними врачей. То есть во всех ошибках виноват только врач, потому что с точки зрения 323ФЗ, он и пациент – единственные субъекты лечебного процесса. Ответчик всегда – врач.
У меня всегда вызывают улыбку рассказы о том, что врач может каким-то образом там контролировать всякие разные процессы оказания медицинской помощи. Ну, пусть мне хоть кто-нибудь расскажет, как врач может проверить в операционной стерильность получаемого извне медицинского изделия? Никак, так как у нас нет возможности проводить дефектологические исследования. Или что, врач определяет какими расходными материалами работать и на какой аппаратуре. И очень удобно сделать крайним врача, потому что у него нет ни административных ресурсов, ни адекватной юридической и финансовой поддержки, которая позволила бы ему защищаться от нападок. У тебя всегда есть человек, который на себе тащит всё, и он же за всё отвечает.
Но, при этом, у кого остается основная прибыль от его деятельности? Даже не у больницы, у государства. Как тут генералов Михаила Евграфовича Салтыкова-Щедрина не вспомнить?
Н.С: То есть - это опять вопрос исключительно денег? Кому принадлежат финансовые потоки?
Я к деньгам отношусь по-другому. Деньги – это инструмент. На сегодняшний момент, государство, выделяет значительные деньги на здравоохранение. Вопрос их целевого расходования.
Мы постоянно слышим истории об оборудовании, которое стоит в ящиках и пылится по углам, об онкопрепаратах, которые сгнивают на складах, и так далее.
Люди, которые выделяют деньги в Минфине, к этим историям не имеют никакого отношения. Но они имеют отношение к другой истории: отсутствие прозрачности и контроля за движением всего, что происходит в рамках государственного финансирования.
С другой стороны, я прекрасно понимаю, что Российская Федерация, как и Советский Союз находятся в состоянии осады. Если мы это всё разом откроем, будут видны все движения, в том числе и движения в оборонном комплексе. И тогда мы не будем вот так вот сильно удивлять наших вероятных партнёров тем, что у нас есть.
Я даже не говорю, сейчас о системах вооружения. Я говорю о каких-то прорывных технологиях, позволяющих нам, допустим, построить арктическую станцию. Иметь некие приоритетные задачи и возможность решать их тайно.
Поэтому да, это вопрос денег, но еще более важно – вопрос баланса контроля за их движением, целесообразностью расходования и сохранения необходимого уровня секретности.
Н.С. Значит социализм за высоким забором? И все будут одинаково здоровенькими и партработники и чернорабочий в колхозе? Уже же было…
Мы не идем в социализм по одной простой причине: люди, которые идут в социализм должны мыслить категориями социализма. Они не должны за то, что они сохраняют тайну, куда тратятся эти деньги, получать в виде роялти яхты, дачи, и неограниченный доступ к государственным деньгам. Пока они работают на государство. В социализм идет Китай. Если возвращаться к закону Парето, то, если я, за то, что создаю условия для реализации социалистических проектов, хочу получать 20%, то это вопрос обсуждаемый. А если 80% - то это расстрел. Потому что эта история, когда у нас люди, за обеспечение процессов берут денег больше, чем требует сам процесс – не имеет ничего общего с социализмом. Это грабёж, это феодальный строй. Когда тебе отдается на кормление какой-то участок, и ты в рамках своих потребностей забираешь столько, сколько ты считаешь нужным.
Н.С: Что вы думаете про профилактическое здравоохранение
Отвечу цитатой Николая Гавриловича Чернышевского: «Труд доктора — действительно самый производительный труд: предохраняя или восстанавливая здоровье, доктор приобретает обществу все те силы, которые погибли бы без его забот».
В 2010 году я закончил Высшую школу экономики. В рамках моего дипломного проекта, мы проводили исследования: если вовремя были оказаны наши услуги, то срок наступления инвалидности у пациентов в среднем отодвигается на два с половиной года.
В течение двух с половиной лет пациент не получает пособия по инвалидности. Человек работает на работе, получая заработную плату. Государство, в виде налога на фонд заработной платы и НДС, получало прибыль. Поэтому при не наступлении инвалидности государство получает очень серьёзную финансовую выгоду. В рамках исследованной группы - в среднем на каждый заплаченный рубль за услугу пациентом государство течение двух с половиной лет получило 32,5 рубля дохода!
Н.С. То есть самое ценное все таки человеческий ресурс? Как-то входит в противоречие с логикой наших чиновников.
А в условиях текущего дефицита профессиональных человеко-часов – это основное, что сдерживает крупные проекты. Это даже не вопрос денег. Многие проекты на сегодняшний день не реализуются, не потому что денег не хватает, а потому что нет людей, которые в состоянии их выполнить.
Однако на сегодняшний момент нет объективных трудностей, чтобы внедрить повсеместно вменяемую систему здравоохранения. Есть трудности субъективные.
И создаваемая система должна быть таргетная, с конкретными ключевыми показателями результата, а не с целью уменьшить «среднюю температуру по больнице». Медицина - одна из ключевых областей жизни человека и входить в нее без понимания правил игры – это безумие.
Вся история с телемедициной мне сейчас знаете, что напоминает? Мы с вами задумали построить загородный дом, еще проекта загородного дома нет, а всю электронику мы уже купили. У нас еще ничего нет. У нас есть просто мысль о том, что есть четыре свободных гектара, которые мы, теоретически можем себе поиметь. И мы уже покупаем туда стиральную машинку, видеомагнитофон, телевизор и все такое. То есть мы покупаем то, что понимаем, как выглядит и думаем, что понимаем, как работает. И в рамках вот данной искаженной парадигмы ничего хорошего не будет. Деньги выброшены будут. И будет иллюзия, что государство выполняет свои обязательства. И даже люди откаты получат за то, что они эту технику продали. Может даже не будет откатов. Может они искренне, от всего сердца, купят все эту электронику, сложат ее и через пять лет она превратится в металлолом.
Поэтому сначала правила игры, парадигма. История знает огромное количество способов существования. Но самый худший способ существования – это отсутствие правил. В данном случае, я сочувствую людям из Минздрава, потому что понимаю, они работают в рамках искаженной парадигмы, спускаемой им сверху.
Н.С: То есть пока не будут сформулированы и спущены сверху правила, которые создадут объективные условия для развития цифровой медицины, все будет пустой тратой времени и денег?
Да, конечно. Предположим, мы с вами говорим, что у нас строится социалистическое государство. Если у нас социалистическое государство, и мы реально заинтересованы в том, чтобы каждый гражданин на территории Российской Федерации, получил квалифицированную медицинскую помощь. Для Российской Федерации, в условиях ее гигантских территорий и низкой плотности народонаселения, телемедицина выгодна. Потому что телемедицина обеспечивает вам больше динамичности, мягкость в управлении за счёт снижения временного лага в получении информации, большего количества привлекаемых профессиональных ресурсов с меньшими затратами и т.д.
Но тут мы сталкиваемся с таким потрясающим парадоксом: кому телемедицина выгодна? Она выгодна государству. Потому что, когда у вас пациент не поехал в Москву, это вынуло деньги у транспортных компаний, у гостиничного бизнеса, у общепита. Но это должно мало волновать власть, потому что для нее самое главное – вовремя оказанная квалифицированная помощь.
И дальше возникает вопрос, а если это капиталистическая парадигма и все коммерческие структуры увидят, что они эти деньги теряют – они, конечно, против! И если власть прогнется под них, и будут созданы проблемы для развития телемедицины – тогда это деньги сейчас, и никакого будущего.
Работает только социалистический подход.
Н.С: А сейчас как?
Мы до сих пор находимся в ситуации, когда по данным наших коллег, 30% пациентов приезжало по квотам либо уже поздно, либо еще рано. 30% пациентов! Это сумасшедшие деньги, и это порождает огромное недоверие и огромную неудовлетворенность медицинской помощью.
Это вопрос диагностики, оснащенности и подготовки врачей на местах. И это вопросы телемедицины – поддержки принятия врачебного решения, консультативной помощи, удаленной диагностики. То есть это мощнейший положительный социальный эффект в случае реального внедрения.
Если у нас система капиталистическая, то нам телемедицина нужна только для тех, кто в состоянии заплатить ну очень много, чтобы свою попу не поднимать. Вот тогда это для них – это узкий сегмент. Если мы говорим, о социальной направленности – тогда она должна иметь всеобъемлющий характер.
Пока я этого не вижу. Есть какие-то отдельные прорывные сегменты, которые строятся, не благодаря целенаправленной государственной политике, а на энтузиазме конкретных личностей.
Мы много говорим сейчас об импортозамещении – хорошо, сделайте государственную программу. Инвестируете в это государственные деньги, чтобы у нас хотя бы отечественные системы видеоконференцсвязи появились, каналы нормальные цифровые всю страну связали. Начать с того, чтобы разработать единую для страны платформу, совместимую с зарубежными, создать свое аппаратно-программное обеспечение для решения этих задач, глобально. Пока мы его будем создавать – уже 3-4-5 лет пройдет. Есть замечательный пример Великобритании. Вот я считаю, что страны Британской короны – они вообще шикарно живут. Они всем подарили теорию Адама Смита, а сами ей не пользуются.
Возможно, это и была одна из главных задумок.
Читайте также: Джассер Дорошенко. Биография