К лечебным опиоидам сложно привыкнуть

Распространено мнение, что длительный прием опиоидных анальгетиков для облегчения хронической боли часто приводит к злоупотреблению лекарствами и наркотической зависимости. Общество и СМИ акцентируют внимание на проблеме медицинской наркозависимости из-за того, что врачи стали чаще выписывать наркотические лекарственные средства. Свой взгляд на эту проблему излагает главный редактор журнала Pain Treatment Topics магистр медицины Стюарт Б. Левитт (Stewart B. Leavitt). После анализа множества клинических исследований и научных статей на эту тему специалист по боли утверждает, что опасность наркомании у пациентов далеко не так велика, как кажется на первый взгляд. В обзоре он приводит некоторые из этих исследований.

Д. А. Фишбайн (D. A. Fishbain) из Университета Майами (Miller School of Medicine at the University of Miami) во Флориде в 2008 году обобщил 24 исследования. Из 2507 пациентов, которые проходили курс терапии опиоидными анальгетиками для облегчения хронической боли неракового происхождения, признаки злоупотребления лекарствами и наркотической зависимости возникли у 3,27%. При этом оказалось, что первичная наркомания сформировалась только у 0,19% пациентов, а остальные уже имели в прошлом опыт употребления наркотиков.

Сриниваза Раджа (Srinivasa Raja) из Университета Джона Хопкинса (Johns Hopkins University School of Medicine) в мае 2008 года на ежегодной встрече Американского общества по изучению болевых эффектов (American Pain Society) заявил, что общая доля пациентов, у которых проявилась зависимость от опиатов, вообще меньше 3%.

М. Нобл (М. Noble) с соавторами из Исследовательского института экстренной помощи (ECRI) рассмотрел 115 клинических исследований длительного применения опиоидных анальгетиков и выбрал 17 заслуживающих наибольшего доверия. Пациенты с хронической болью неракового происхождения, от средней до сильной, принимали опиоиды не менее шести месяцев. Злоупотребляли лекарствами только трое из 685 (0,4%) пациентов, а признаки наркотической зависимости возникли только у одного из 2042 (0,05%) пациентов. Правда, при этом не указано, относятся ли эти рекордно низкие показатели ко всем пациентам или только к тем, у которых не было опыта употребления наркотиков.

В более раннем исследовании 2007 года М. Ф. Флеминг (М. F. Fleming) из Центра исследования наркозависимости Университета Висконсина (Center for Addiction Research and Education, University of Wisconsin) изучал частоту появления наркотических проблем у пациентов, которым ежедневный прием опиоидных анальгетиков прописали врачи первичной медицинской помощи. Из 801 взрослого пациента клинические признаки наркомании выявлены у 3,7%, среди них признаки злоупотребления лекарствами появились у 0,6%, а признаки наркотической зависимости -- у 3,1%. Однако, как и многие другие исследователи, Флеминг не делает различий между пациентами, имевшими и не имевшими в прошлом опыт употребления наркотиков.

Как подчеркивает автор обзора, если пациентам с сильной хронической болью врачи не выписывают наркотические анальгетики, многие из них начинают сами «лечиться наркотиками». Очевидно, что это гораздо более опасно.

Чтобы спастись от боли, самостоятельно употребляют наркотики, по данным группы Д. А. Фишбайна, 14,5% пациентов, по данным группы М. Ф. Флеминга -- 24% пациентов, а по более ранним данным группы Л. Манчиканти -- от 16 до 22%. Этот показатель зависит от возраста: на наркотики переходят 26% пациентов в возрасте до 45 лет, 13% в возрасте от 45 и 64 лет, а пациенты старше 65 не прибегают к такому способу.

Поскольку из всех нелегально употребляемых наркотиков на первом месте стоит марихуана, считается, что страдающие от хронической боли тоже в основном подсаживаются на нее. В то же время, по данным Флеминга, лишь 20% для снятия боли употребляют марихуану, а по данным Манчиканти -- около трети. Остальные применяют другие наркотические средства, включая опиоидные анальгетики, без предписания врача, а также кокаин, фенциклидин и даже героин.

Возможность применения марихуаны в медицине -- вопрос сложный и неоднозначный. Стюарт Б. Левитт приводит опубликованные недавно в журнале Pain Treatment Topics данные исследований Р. Дж. Эллис (R. J. Ellis, 2008) из Калифорнийского университета в Сан-Диего (University of California, San Diego, School of Medicine). Невропатическая боль у ВИЧ-пациентов плохо поддается воздействию анальгетиками, в том числе опиоидами. Однако у пациентов, которым в медицинских целях разрешили курить марихуану, в 46% случаев наступило облегчение, а в контрольной группе пациентов, которые курили заменитель без каннабиоидов, боль снизилась в 18% случаев. По мнению Левитта, даже это небольшое исследование, всего на 28 пациентах, позволяет предположить, что марихуана может ослабить невропатическую боль. Он подчеркивает, что исследование было санкционировано правительством и сигареты с марихуаной и заменителем были получены из Национального института изучения наркотической зависимости (National Institute on Drug Abuse; NIDA).

Хотя большинство в американском обществе не приветствует использование марихуаны в медицине, в ноябре Мичиган стал 13-м штатом, который ее лечебное применение легализовал. Новый закон разрешает серьезно больным пациентам употреблять марихуану с разрешения врача и даже выращивать небольшие ее количества для собственных нужд.

Несмотря на то что марихуана у некоторых больных облегчает хроническую боль, никто не отрицает и ее вреда. Есть работы, показывающие, что длительное применение каннабиоидов может негативно сказаться на некоторых функциях мозга и вызвать проблемы с легкими. Поэтому чтобы оценить все возможные риски использования марихуаны как лекарства, нужны объективные клинические исследования.

Важно то, что возможную лекарственную наркоманию нужно оценивать в сравнении с уровнем употребления наркотиков среди всего населения, а в этой оценке данные разных исследователей расходятся очень сильно. Так, по сведениям Фишбайна, в употребление опиоидных наркотиков вовлечено до 10% населения, а по сведениям Флеминга -- всего лишь 0,9%. В одном случае получается, что пациенты в три раза реже подсаживаются на наркотики, чем обычные люди, а в другом случае -- в четыре раза чаще. Так что выводы о последствиях медицинского употребления наркотиков невозможны без более точных данных обо всей популяции.

Подводя итоги, Левитт подчеркивает, что подход к облегчению боли с исходным предположением о неизбежном возникновении наркотической зависимости ошибочен.

Эта область требует дальнейших исследований и должна стать предметом обсуждения среди специалистов.

Статья опубликована в журнале Pain Treatment Topics.