9-10 ноября в Москве проходит VII Всероссийский конгресс пациентов – представители НКО и гражданские активисты обсуждают с чиновниками Минздрава состояние здравоохранения в стране, проблемы и перспективы.
Взгляд на то, что происходит, у каждого свой. Как заявляет сопредседатель Всероссийского союза общественных объединений пациентов, президент Российской общественной организации инвалидов – больных рассеянным склерозом Ян Власов, вопросов к чиновникам множество. От глобальных относительно концепции развития здравоохранения в стране до практических задач – развитие инновационных технологий и обеспечение лекарственными препаратами.
Голос пациента стал слышен, но не всегда слышен ответ
Пациентские сообщества, по уверениям активистов, уже перестали воспринимать как «сборище странных людей», многие их представители входят в общественные советы, участвуют в обсуждении и подготовке текстов законов – за последние десять лет пациента действительно стали слышать. Только вот ответа на многие вопросы пока нет.
При участии активистов Минздравом была разработана методика оценки удовлетворенности пациентов качеством медицинских услуг в лечебных учреждениях. На практике обращения пациентских организаций становятся поводом к проведению проверок, но, признается Ян Власов, менять систему трудно.
Видим по-разному
По данным Минздрава, показатели удовлетворенности оказанием медпомощи растут, а по данным пациентов – число жалоб на качество и доступность медпомощи со стороны населения увеличивается, и как минимум треть пациентов дает неудовлетворительные оценки. Среди проблемных зон здравоохранения пациенты называют нехватку врачей общей практики и специалистов (по данным Росстата количество врачей снизилось в ходе оптимизации на 90 тысяч человек при высоком уровне совместительства, а все это – непосильная нагрузка на врача), недостаточную квалификацию врачей – до 60 % взрослого населения считает, что «врачи больше заботятся о своих доходах, чем о пациентах», а их профессиональный уровень ниже, чем требуется. Растет доля платных услуг, что далеко не всем по карману. Впрочем, перечислять проблемы можно долго, в целом диагноз, поставленный системе здравоохранения пациентами, можно сформулировать коротко: некачественно и долго, дорого и неэффективно.
В центре внимания – лекарства
Больше всего вопросов у участников Конгресса вызвало лекарственное обеспечение россиян – причем это не только претензии к тому, что лекарства не выписывают, выписывают с нарушениями, но и к качеству самих препаратов.
Как выяснилось, во многих регионах доктора умудряются «продинамить» выписку льготного препарата аж на месяц, выдавая рецепт уже на новый период. Заместитель главы Минздрава Татьяна Яковлева пообещала «разобраться» в ситуации. Хотя буквально за минуту до этого рассказывала о том, что несмотря на то, что должность ответственного за работу с регионами и появилась в министерстве, но ни министров региональных с федеральным министерством не согласовывают, ни повлиять на смену неэффективных менеджеров высокие чиновники не могут. А что же могут? Советовать. Или разрабатывать новые концепции.
Лекарства? Страховать!
Как выяснилось, Минздрав разрабатывает несколько вариантов лекарственного страхования для российских пациентов. Предполагается, что пациентам платить за них не придется, все покроет ОМС. Система может заработать уже с 2019 года, когда запланированный рост тарифа в фонд медицинского страхования позволит покрывать такие расходы. «Мы считаем необходимым в перспективе переходить на механизм лекарственного страхования и включить его в систему обязательного медицинского страхования (ОМС)», - заявила Скворцова. Глава департамента лекарственного обеспечения Минздрава Елена Максимкина «порадовала» новостью, что часть препаратов будет исключена из системы госзакупок в ходе реформы, которая может стартовать в 2019 году. Госзакупки могут остаться для лекарств из программы «Семь нозологий», а также препаратов для борьбы с ВИЧ, гепатитом, туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью.
Пациенты к сказанному отнеслись с опаской – не очень их радуют многочисленные эксперименты Минздрава, а вот замглавы Минпромторга Сергей Цыб проект поддержал - по его мнению, новация «окажет положительный эффект на производственный корпус, который сможет планировать объемы с учетом информации из регионов».
Конечно, речь идет лишь о льготных лекарствах, получателей которых в России немало: на сегодня это ветераны, инвалиды, неработающие пенсионеры, дети до трех лет и многодетные матери. Всего же 4,7 млн человек получают поддержку из федерального бюджета (12 тыс. руб. на человека в год), еще 8,9 млн человек — из региональных (2,4 тыс. руб. на человека в год). Так как в системе действует заявительный принцип, то получателей меньше возможного – не все заявляют о своей потребности, только самые активные. Сам же вопрос о покупке лекарств для граждан начали обсуждать еще во времена министра Зурабова, а в 2012 году лекарственное страхование вошло в приоритеты «Стратегии лекарственного обеспечения населения до 2025 года». Во многих странах эта практика уже давно действует, но на все нужны средства. Если иметь в виду бюджет ФОМС (в 2016 году — 1,7 трлн руб.), то необходимые на 2017 год 2,4 млрд руб. кажутся небольшими средствами, только вот чтобы их выделить, необходимо несколько сократить расходы на медуслуги по программе госгарантий.
Есть надежда и на другие источники финансирования. Предполагается, что с 2019 года вырастет ставка отчислений в ФОМС (с 5,1 до 5,9%), что даст фонду дополнительно 150-200 млрд руб, а с 2018 года начнут поступать средства от предприятий, ранее плативших по льготной ставке. В ту же «копилку» - инициатива об уплате страхового взноса на здравоохранение неработающим гражданами (по оценкам, таковых около 5 млн человек).
SMS-поддержка ответственности пациента
Вероника Скворцова подняла и другой важный вопрос - взаимной ответственности врача и пациента. Многие граждане не выполняют в полной мере рекомендации врача, не соблюдают график приема лекарств и процедур, не занимаются профилактикой – и о здоровье вспоминают, когда уже «поздновато». Изменить подход к здоровью – задача в наше время не только стратегическая, но и финансовая.
В этом направлении большие надежды возлагают опять же на страховые компании. Сейчас формируется аппарат страховых представителей, которые будут консультировать и «мотивировать» пациентов. Более 1,6 тыс. специалистов в медицинских страховых организациях, по словам Вероники Скворцовой, уже прошли переподготовку с апреля 2016 г.: «Прежде всего, был прописан функционал деятельности страховых представителей в трех разных функциональных категориях - начиная от операторов, отвечающих на вопросы в рамках «горячих линий» и контакт-центров, и заканчивая индивидуальными сопровождающими пациентов. Была создана специальная обучающая программа на базе первого Московского государственного медуниверситета и она сейчас тиражируется. С первого января 2017 г. войдут в круг страховые представители второго уровня. Это специальный аппарат, который осуществляет индивидуальное информирование, SMS-оповещение пациентов о необходимости и сроках проведения диспансеризации и других видов профилактических осмотров, вакцинации, оповещение прошедших диспансеризацию. С 2018 г. у нас начинается новый этап с подключением уже третьего уровня страховых представителей, направленный на мотивирование каждого застрахованного к ответственному отношению за свое здоровье».
Таким образом, россиян будут информировать о необходимости прохождения диспансеризации и других профилактических мероприятий с помощью SMS уже с 1 января 2017 года. С 2018 года планируется организовывать индивидуальное сопровождение пациентов на любом этапе получения медпомощи. Для врачей же, чтобы решить вопрос недостаточной подготовки и обеспечить возможность стандартизации требований, будут введены так называемые «гайд-лайн» - практические руководства в соответствии с диагнозом.
Контроль с приставкой «фармако» - слово «квадратное», а польза реальная
Всеми участниками конгресса было отмечено, что в основном обсуждение касалось не предоставления услуг, а вопросов лекарственного обеспечения. «Это нам сигнал», - заявила Вероника Скворцова. «Это настоятельная необходимость» - поддержал Михаил Мурашко, руководитель Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения РФ, - «пусть слово «фармаконадзор» кому-то пока еще кажется несколько квадратным, но мы не можем оставить без внимания вопрос качества лекарственных препаратов». Действительно, многие лекарства пришли на рынок лет 20 назад, когда сам рынок был еще достаточно «диким», но эти же лекарства остаются и сейчас, не подтверждая своей эффективности и безвредности путем клинических исследований. Причем важен контроль не только «на входе», когда лекарство проходит регистрацию, но и постоянный – иначе мы просто не знаем, чем мы лечим пациентов. Пора задуматься и о вводе постоянного сбора информации о побочных действиях, о степени эффективности действия препарата в практическом применении – больной должен иметь возможность сообщить об этом врачу, и эти сведения необходимо собирать в единую систему, не пуская на самотек подтвержденные случай неэффективности или выявленного вреда препарата.
Тема доступности и качества лекарственной помощи не случайно стала главной на Конгрессе. По данным Минздраваа, Россия уже справилась с дефицитом лекарств. Теперь важно решить вопрос их доступности и обеспечить качественный мониторинг безопасности препаратов. Директор департамента лекарственного обеспечения Минздрава РФ Елена Максимкина заявила, что в этом году фармацевтическая отрасль продемонстрировала рост производства: «У нас нет дефицита лекарственных средств, только в 2016 году на рынок вышло 500 новых позиций». Правда, возникает вопрос о стоимости препаратов и обеспечении списка ЖНВЛП, который не может в субъектах быть уже федерального перечня. Некоторые проблемы решат с привлечением ФАС, которая берется за регулирование цен, а вот вопрос с нехваткой вакцины от полиомиелита решат уже скоро – буквально на днях откроется производство вакцины на площадке биомедицинского комплекса «Нанолек» в Оричевском районе Кировской области.
Лекарство «с сюрпризом» или инцидент с «Дибикором»
Вопросы фармаконадзора еще не раз обсуждались во время Конгресса. Член рабочей группы по фармаконадзору Ассоциации иностранных фармацевтических производителей (AIPM) Алексей Ряхин заявил, что безопасность препаратов – понятие системное, основанное на соотношении пользы и риска.
«Как бы врачам ни хотелось, чтобы препарат был абсолютно безопасен, это невозможно. И пациенты, и врачи, и фармпроизводители должны сообщать о нежелательных явлениях и симптомах. В первую очередь, пациенты должны обращаться к своим врачам, — сказал Ряхин. — Обращаться можно и к производителям препаратов, а они, в свою очередь, должны принять информацию адекватно.
По поводу адекватности принятия информации от редакции добавим – далеко не все к этому готовы. Напомним о судебном разбирательстве между компаниями фармпроизводителя «Пик-Фарма» и исследовательской компанией «ЭР ЭНД ДИ ФАРМА». Фармпроизводителя не устроили результаты исследования препарата «Дибикор», оказавшегося на поверку аналогом пустышки-плацебо, и производители отказались оплачивать работу экспертов. Более того, спешно обратились в суд, где подвергли сомнению результаты исследования, на которое к тому времени уже дали положительные отзывы высокопрофессиональные специалисты с большим врачебным опытом. В суде же это консолидированное мнение смог «опровергнуть» эксперт, не имеющий врачебного опыта. Отметим, мы говорим о препарате «Дибикор», который применяется в комплексной терапии диабета – заболевания, которое затрагивает судьбы огромного количества людей.
В целом же в нашей стране пока не организован постоянный мониторинг качества препаратов, их эффективности и динамики соотношения «риск-польза». В результате – россияне не застрахованы, как мы видим, от препаратов-пустышек, как не застрахованы они и от того, что, покупая вроде бы хорошие лекарства в аптеке, на деле могут получить «кота в мешке» - нечто с правильным названием, но неправильным составом. А тут и до вреда недалеко.
Регионы просят внимания
Оживленная дискуссия на Конгрессе – знак неблагополучия ситуации в регионах страны и желания пациентских сообществ ее изменить. Волновало активистов многое: соблюдение предельных сроков ожидания врача или процедуры, доступность препаратов, предоставление комплекса скоропомощных услуг и многое другое, что в целом было выражено ведущим дискуссию Юрием Жулевым в емком определении - наметившаяся тенденция к сужению спектра социальных гарантий. Правда, порою дискуссия превращалась в раунд вопросов-ответов на частные вопросы, которые обещано было порешать в «ручном» режиме, что в целом не дает картину согласованной и эффективной работы активистов, которые, впрочем, учатся этому с каждым годом. Работе по привлечению средств, коммуникациям с различными аудиториями построению команды как и будут учиться активисты во второй день Конгресса.
