Вполне возможно, в скором времени в России будут использоваться в клинической практике эффективные инновационные иммуноонкологические препараты для лечения тяжелых форм рака. Такие препараты применяются в европейских странах и в США с 2011 года.
Первый такой препарат, наконец, был зарегистрирован в России весной этого года, но уже скоро на российский рынок выйдут и другие лекарственные средства этого класса.
Однако иммунотерапия – весьма дорогостоящий метод лечения, поэтому для обеспечения его доступности для пациентов необходимо включение подобных инновационных препаратов в государственные стандарты лечения и льготные списки. Понятно, что для российского здравоохранения, бюджет которого уже и так максимально урезан, это большая проблема.
Чтобы хоть как-то сдвинуть ситуацию с мертвой точки, Российское общество клинической онкологии (RUSSCO) и Российское общество патологоанатомов (RSP) инициировало программу, целью которой является стандартизация диагностики для новых иммуноонкологических препаратов и выявления пациентов, для которых данная терапия окажется наиболее эффективной.
Иммуноонкология – прорыв в лечении самых тяжелых онкологических заболеваний
Одним из ключевых достижений за последние десятилетия ученые называли таргетную терапию, которая позволяет «поражать» опухолевые мишени, не затрагивая, в отличие от химиотерапии, здоровые клетки.
Сегодня новым прорывом называют появление таргетных иммуноонкологических препаратов, воздействующих уже не только на саму опухоль, но и «запускающих» собственную иммунную систему больного, чтобы она могла самостоятельно уничтожать раковые клетки.
Иммуноонкология, благодаря, в том числе и достижениям молекулярной биологии, в настоящее время достигла небывалых высот. Это направление многие специалисты считают одним из самых перспективных в борьбе со многими онкологическими заболеваниями, включая и самые тяжелые, для которых раньше прогноз был неблагоприятным.
«Появление нового направления – иммуноонкологии – это, конечно, огромное достижение, потому что наконец-то мы стали использовать собственные возможности организма в борьбе с онкологическими заболеваниями, не привнося что-то внешнее, а именно заставляя нашу иммунную систему работать более эффективно», – говорит профессор, д.м.н., замглавы по научной работе РОНЦ имени Блохина Сергей Тюляндин.
Опухоль - не пассивный наблюдатель, она умеет «обманывать» иммунную систему организма
Раковые клетки являются чужеродными для организма, поэтому иммунная система должна их распознавать и уничтожать. Для этого природой предусмотрен особый механизм.
Опухолевые антигены (то, что раковые клетки отличает от нормальных) должны быть представлены иммунным клеткам организма – Т-лимфоцитам. Для этого в организме существует система представления опухолевого антигена. Его осуществляет дендритная клетка. После того, как представление произошло, Т-лимфоциты начинают активироваться и делиться. Уже имея информацию о противоопухолевом антигене, встречаясь с раковыми клетками, Т-лимфоциты их уничтожают.
Так должно происходить, и так в большинстве случаев и происходит. Но на определенном этапе могут оставаться единичные клетки опухоли, которые Т-лимфоциты не смогли распознать и уничтожить. Эти клетки могут формировать опухоль, выходящую из-под иммунного контроля.
Дело в том, что, к сожалению, опухоль - не пассивный наблюдатель, она умеет «обманывать» иммунную систему организма, мешая ей осуществлять полноценный иммунный ответ.
Для этого она может выделять особые биологические вещества, подавляющие иммунитет. В этом случае, на поверхности активированного Т-лимфоцита, после того, как ему уже была представлена раковая клетка, опухоль может экспрессировать особый антиген – CTLA4. Этот антиген связывается с субстратом на дендритной клетке, и Т-лимфоцит уже не может найти и уничтожить опухоль - иммунный ответ тормозится.
Существует и другой механизм, когда уже на поверхности самой опухоли экспрессируются рецепторы PD1 и PD2, которые затем связываются с соответствующими лигандами на активированном лимфоците. И опять происходит торможение иммунного ответа.
Если не дать опухоли экспрессировать эти рецепторы, то собственный иммунитет организма начнет активно бороться против раковых клеток.
Первые иммуноонкологические препараты
Несколько лет назад появились препараты - так называемые ингибиторы регуляторных молекул ключевых этапов иммунного ответа, которые работают как раз по такому принципу, снимая торможение иммунного ответа.
В 2011 году в Европе и США был зарегистрирован первый такой препарат для лечения метастатической меланомы - анти-СТLA4 моноклональное антитело. А в 2015 году уже были зарегистрированы препараты для лечения терминальных стадий рака легкого, меланомы и почки (анти-PD1 моноклональные антитела).
В 2016 году выходит анти-PDL1 препарат (атезолизумаб), который получил от FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) статус «терапия прорыва» в лечении распространённого рака мочевого пузыря и немелкоклеточного рака легкого.
С момента начала клинических испытаний данных препаратов прошло уже достаточно времени, чтобы судить о том, что они действительно эффективны.
Как отмечает Сергей Тюляндин, когда мы говорим о метастатическом процессе, то эффект от химиотерапевтических препаратов достаточно короткий. Но, если в этом случае применять иммуноонкологические препараты, то эффект будет намного длительней.
«Например, больные с метастатической меланомой, самой страшной и злой опухолью, живут за счет таких препаратов до 10 лет. Если бы мне кто-то сказал это пять лет назад, я бы никогда в это не поверил», – комментирует Сергей Тюляндин.
Что будет в России
Весной 2016 года впервые иммуноонкологический препарат ипилимумаб был зарегистрирован в России. Атезолизумаб и другие препараты имунноонкологического ряда ожидаются к регистрации в 2017-2018 годах.
Но здесь существует большая проблема. Дело в том, что, по опубликованным данным, к сожалению, иммуноонкологические препараты оказываются эффективными только для 20-30% больных. Почему - сказать пока сложно.
Именно на вопрос, для каких пациентов терапия иммуноонкологическими препаратами будет особенно эффективна, российские специалисты и пытаются ответить. Для этого Российским обществом клинических онкологов, Российским обществом патологоанатомов при поддержке компании-разработчика иммуноонкологического препарата будут разработаны единые стандарты тестирования пациентов на необходимость применения инновационной иммунотерапии.
Здесь стоит добавить, что стоит такое лечение, как и вся инновационная терапия, дорого. По словам главврача городской больницы №62 Анатолия Махсона, стоимость лечения метастатической меланомы может достигать до 40 тыс. евро на одного пациента.
Очевидно, что для России - это непростая история.
«Поэтому очень важна подготовительная работа для отладки диагностических моментов, чтобы ответить на вопрос, какие больные будут отвечать на лечение. Эффект у этих препаратов – фантастический, но важно понять, на каких больных, какие препараты будут действовать», - говорит Сергей Тюляндин.
Современные таргетные иммуноонкологические препараты направлены на блокирование взаимодействия лиганда PD-L1, расположенного на опухолевой клетке, и рецептора PD1, расположенного на поверхности T-клетки. Поэтому перед началом лечения необходимо определить наличие PD-L1белковых компонентов, если их много – значит опухоль защищена от T-клеток, и новые препараты нужны для разрыва данной связи, если нет – то вероятность того, что анти-PDL1/PD1 препараты будут эффективны, ниже.
Сергей Тюляндин добавляет, что Российское общество клинических онкологов уже давно развивает программу молекулярно-генетического тестирования в онкологии, причем, вне рамок государственного финансирования.
«Мы с Минздравом уже не раз встречались и говорили о том, что у нас есть сеть таких лабораторий, есть подготовленные врачи и специалисты – просто возьмите их на финансирование. Но это очень тяжелый вопрос – ведь, если внести методы молекулярно-генетического тестирования и морфологического анализа опухолей в стандарты лечения, тогда государство обязано будет финансировать эти затраты. Это должно случиться. Во всех развитых странах эта система работает именно так. Но, когда это случится в России, непонятно. Об этом мы говорим уже лет пять. Стандарты написаны. Они два года назад были отправлены в Минздрав. Но пока никакого движения нет», - говорит Сергей Тюляндин.
