Скрининг онкозаболеваний: когда вреда больше чем пользы

По мнению Давида Заридзе, без детальных рекомендаций для врачей, скрининг онкозаболеваний (или раннее выявление злокачественных опухолей до появления у человека каких-либо симптомов), может принести больше вреда, чем пользы.

Он отметил, что существует проблема гипердиагностики, когда некоторые формы рака, которые обнаруживаются в результате скрининга, не являются клинически значимыми, и тогда лечение только ухудшает состояние пациента. Это проблема особенно остро стоит в диагностике рака молочной железы, простаты и легкого.

Необходимы также клинические рекомендации по лечению опухолей, выявленных на скрининге. Таких рекомендаций для российских врачей сейчас нет. Также одно из необходимых условий адекватного проведения скрининга онкозаболеваний, отметил Заридзе – это высокий профессиональный уровень врачей.

«Опыт скрининга злокачественных опухолей в первую очередь, рака шейки матки и молочной железы, имеет давнюю историю в Европе, особенно в Скандинавских странах, в США, Канаде, Австралии. Разработано и написано много руководств и рекомендаций – это десятки книг. Очень важно проводить контроль качества скрининга на всех этапах. У нас таких детальных рекомендаций ни по одной форме рака нет», - сказал Заридзе.

По словам вице-президента американского онкологического общества Отиса Броулея, действительно, на данный момент врачи признают, что в скрининге есть как определенные риски, так и преимущества. «Из-за того, что методы диагностики становятся все более точными, теперь в 21 веке – нам нужно понять, что же такое рак. Что нужно лечить, а что наблюдать?», - сказал Броулей.

По статистике, около 2,5 млн россиян находятся на учёте у онкологов, у 500 тыс. человек ежегодно выявляют рак, 300-350 тыс. погибают, так как заболевание было обнаружено слишком поздно. Печально, что в 2/3 случаев заболевание обнаруживается на третьей-четвертой стадии. На первом месте по распространённости в нашей стране - рак лёгкого, на втором - рак желудка.

Однако, существуют страны, где за счет скрининговых программ удалось добиться невероятного успеха в борьбе с некоторыми вида рака.

«Скрининг рака шейки матки имеет давнюю историю, и его эффективность уже доказана. В Финляндии рак шейки матки практически исчез – нет смертности от этого вида рака. И это достижение применения цитологического скрининга. Сейчас доказанным метолом является тест Папаниколау или цитологический мазок. Данные исследований показывают, что цитологический скрининг наиболее эффективен для женщин в возрасте 25-69 лет. Проводить его необходимо раз в три года», - говорит Давид Заридзе.

Кроме цитологического скрининга, для предупреждения рака шейки матки медики рекомендуют проходить тест на вирус папиломмы человека. Известно, что папилломавирусная инфекция широко распространена -- более 70% людей в популяции инфицируются ВПЧ в тот или иной момент жизни, в большинстве случаев она протекает бессимптомно и через один-два года наступает спонтанная элиминация (гибель и удаление) вируса из организма. Рак шейки матки развивается примерно у 1% инфицированных женщин.

Что касается колоректального рака, то Давид Заридзе рекомендует в скрининговых программах проводить тест на скрытую кровь. «В возрасте 55-69 лет необходимо раз в два года проходить этот тест. Эффективность этого теста доказана. Если он окажется положительным, то необходимы дополнительные исследования. Здесь обязательна подготовка эндоскопистов, патологов», - подчеркивает Заридзе.

Диагностика рака молочной железы – проблема, которая обсуждается не первый год.

«Мои рекомендации, основанные на анализе литературы и моем собственном опыте - маммографию необходимо проводить женщинам в возрасте 20-69 лет один раз в два года. И здесь опять очень важна подготовка кадров. Рентгенологи многие не умеют читать маммографию. К тому же, там, где есть рентгеновские аппараты, необходимы медицинские физики, чтобы регулировать эти аппараты, чтобы был адекватный результат обследования. Таких специалистов очень мало», – подчеркивает Заридзе.

Рак легких, который является первым по распространенности в нашей стране, много лет диагностировался при помощи флюорографии. «Сейчас не рекомендуется применение флюорографии – это уже все поняли. Мои рекомендации - здесь необходима низкодозовая спиральная компьютерная томография. И проводить ее необходимо исключительно среди группы повышенного риска – среди сильно курящих мужчин», - считает Заридзе.

Проблемы существует в проведении ранней диагностики рака простаты. Например, в США, где ПСА-тест начали внедрять в середине 70-х годов, через десять лет произошел резкий взлет заболеваемости раком простаты. В чем же причина? Казалось бы, когда рак выявляется на ранней стадии, заболеваемость должна снижаться? Оказывается, что эта закономерность работает не всегда.

«В 1984 году я и мои коллеги опубликовали статью в Intertational Journal of Cancer. Мы считаем, что рост заболеваемости раком простаты в США, который последовал после внедрения ПСА-скрининга, можно объяснить выявлением латентного, клинически незначимого рака, который не дает никаких симптомов и никак не прогрессирует. На продолжительность жизни и качество жизни этот рак никак не влияет. Но эти показатели будут ухудшаться при лечении этой формы рака», - говорит Заридзе.

Как добавляет Отис Броулей, в скрининге рака простаты было много ошибок. «Я надеюсь, что вы в России учтете эти ошибки. Сейчас в США существует такая практика, когда мужчины должны быть проинформированы, и они уже сами принимают решение, проводить или нет ПСА-тест», - говорит Отис Броулей.

По мнению Заридзе, вопрос об эффективности ПСА-скрининга рака простаты остается как минимум нерешенным. Рекомендовать его в рамках диспансеризации не только нецелесообразно, но и вредно, считает он.

Напомним, что масштабная диспансеризация в России началась в этом году. Более 100 тысяч человек ежедневно проходят профилактические обследования. В программу входит раннее выявление рака молочной железы, рака шейки матки, рака простаты, колоректального рака, рака легкого. Диспансеризация позволила в восемь раз чаще выявлять онкологические заболевания, причем более половины из них были диагностированы на ранней стадии. Об этом в конце ноября сообщила руководитель отдела первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний в системе здравоохранения Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Минздрава РФ Анна Калинина.