Первый в мире саморассасывающийся сосудистый каркас фирмы Abbott, который может использоваться для лечения ишемической болезни сердца (ИБС), появился в российских клиниках. В России первая операция прошла летом прошлого года в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН. На сегодняшний день каркасы используются более чем в 20-ти российских клиниках. Во всем мире с сентября 2012 года пациентам имплантировано порядка 30 тысяч этих устройств.
Ишемическая болезнь сердца – почему?
В мире от сердечно-сосудистых заболеваний ежегодно умирает 17 млн. человек. В России эта цифра составляет 1,2-1,5 млн человек. Кроме того, за последнее десятилетие, отмечают кардиологи, сердечные болезни сильно помолодели: около трети от числа умерших составляют люди трудоспособного возраста. Начиная с 1991 года смертность россиян в возрасте 20--25 лет увеличилась на 80%, а в возрасте от 25 до 30 лет -- на 70%.
По словам д.м.н., профессора, заведующего отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения Оренбургской областной клинической больницы Виктора Демина, в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний примерно половину составляет ишемическая болезнь сердца (ИБС). Это серьезное заболевание может приводить как к сердечной недостаточности, так и острым состояниям, которые могут привести к смерти.
По словам Виктора Демина, существует ряд факторов, и они особенно интересны для медиков, на которые можно влиять, в отличие, например, от генетической предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям. «В США удалось снизить смертность от ИБС за 20 лет с 1980 по 2000 год в 2 раза. Это большой успех. Это произошло за счет влияния на те факторы, которые общество может контролировать – отказ от курения, борьба с избыточным весом и малоподвижным образом жизни, контроль за артериальным давлением, поддержание нормального уровня холестерина в крови. Но 47% этого успеха, этого снижения, произошло за счет современных способов лечения ИБС - интервенционных и хирургических методов», - говорит Виктор Демин.
Четыре революции в интервенционной кардиологии
За последние 15-20 лет в кардиологии произошли, действительно, революционные изменения.
Современное лечение ИБС включает в себя использование нескольких групп лекарственных препаратов и ряда процедур, одной из которых является стентирование. До конца 1970-х годов единственным способом лечения пациентов со стойкими симптомами ИБС была операция на открытом сердце.
Первую пластику коронарных сосудов выполнил швейцарский доктор Андреас Грюнциг в 1977 году, рассказывает руководитель подразделения эндоваскулярного оборудования компании Abbott в России Сергей Антонов. Этот год считается и годом рождения интервенционной кардиологии. Тогда надувной баллон вводили в закупоренный сердечный сосуд и раздавливали атеросклеротическую бляшку.
«Но вскоре стало понятно, что обычного расширения сосуда недостаточно – ведь необходимо поддерживать этот просвет. В 1988 году стали использовать металлические стенты (каркасы), которые имплантировались в сосуд после баллонной ангиопластики и поддерживали больной сосуд подобно стенке. Но и здесь возникли вопросы: оказалось, что они не всегда предупреждают сужение сосудов. Тогда в 2000 году был впервые разработан стент с лекарственным покрытием. Это позволило снизить частоту повторных сужений до 5-7%», - рассказывает Сергей Антонов.
Эта эволюция методов лечения ИБС не всегда проходила так гладко, как может показаться на первый взгляд, добавляет Виктор Демин. «Каждый из этих этапов очень нелегко давался. Стенты с лекарственным покрытием, которые появились в 2000 году, вызвали вначале большое недоверие: врачи не сразу поверили в этот метод. Но первый результат позволил говорить о том, что случилось что-то необычное и интересное. Эти стенты позволили в сотни раз увеличить количество интервенций. Это тоже было непросто. Поскольку сюда включались и разные бизнес-интересы, некоторые фармацевтические компании боролись со стентированием как процедурой. Но сейчас уже стенты с лекарственным покрытием сменили несколько поколений. Они считаются надежным методом», - говорит Виктор Демин.
Стенты с лекарственным покрытием – что же дальше?
Казалось бы, подобные стенты с лекарственным покрытием это и есть оптимальный продукт, который получили ученые. Однако, мечта кардиологов, о которой говорил еще в 80-е годы мировой лидер научных исследований в области кардиологии Патрик Серруис – это саморассасывающийся каркас.
Кроме Abbott, разработкой саморассасывающихся каркасов занимаются в настоящее время и другие крупные компании. Но именно Abbott удалось, по словам Виктора Демина, сделать продукт, который по свойствам является оптимальным, а это очень непросто. «Фирме Abbott удалось то, над чем многие фирмы работают, но их продукты будут в лучшем случае доступны на рынке через два года или даже пять лет. А, возможно, и не все дойдут до стадии клинического использования. Но этот метод имеет большие возможности», - считает Виктор Демин.
Сосудистый каркас, который сам исчезает
Внешне саморассасывающийся каркас похож на обычный металлический стент, но он сделан из полимера – полилактида, который распадается с течением времени на воду и углекислый газ. Этот материал используется давно в медицине, например, в качестве хирургических саморассасывающихся швов.
Каркас доставляется в артерию на баллоне, затем каркас расправляют и раздавливают бляшку, прижимая к стенке сосуда. После баллон удаляют, а каркас остается в сосуде на протяжении шести месяцев. В это время происходит заживление артерии, и именно в этот самый критичный период необходим каркас, который поддерживал бы эту артерию в открытом состоянии. Через два года каркас полностью исчезает.
Рис. 1 Процедура установки саморассасывающегося каркаса
«С обывательской точки зрения возникает вопрос: стент растворяется, ну и что? – снова вырастет бляшка в этом месте, и мы получим то, что было. Но здесь важно понимать, что когда стент растворяется, моторика стенки сосуда восстанавливается, т.е он начинает сокращаться. Грубо говоря – «дышать». И это очень важно для нормального кровоснабжения. Совершенно неожиданная вещь, которая была обнаружена при исследовании этого стента – через два года мы получаем сосуд, который имеет просвет больше того, что мы видим сразу после процедуры», - рассказывает Виктор Демин.
Высокотехнологичность этой операции, действительно, поражает.
«Коронарный баллон – это двухметровая трубка толщиной меньше 1 мм, на ее конце – баллончик, который в сложенном виде имеет толщину тоже меньше одного миллиметра. В этой трубке есть два просвета. А этот баллон должен расшириться до нужного размера , выдержать давление около 20-ти атмосфер и при этом не порвать сосуд, а воздействовать только на бляшку. При этом стент, который смонтирован на баллоне (толщина балки его составляет около 60-ти микрон), должен выдержать и давление бляшки, и сокращение сосуда. При этом нужно понимать, что пластиковый стент более хрупкий по сравнению с металлическим», - добавляет Виктор Демин.
Первый опыт в России
«Сейчас мы удостоверились, насколько саморассасывающийся каркас эффективен, имея первоначально достаточную долю скепсиса», - говорит Демин.
В Оренбургской областной клинической больнице первые операции по установке саморассасывающихся стентов были сделаны в начале этого года. Когда после установки каркаса прошло шесть месяцев, пациентов пригласили на контрольные исследования.
«У нас в клинике есть возможность выполнения не просто коронарографии, которая является инвазивным методом, а использования неинвазивных методов исследования, например, оптической когерентной томографии, когда мы видим с высоким разрешением поперечный срез сосуда и стент, который там находится. Мы убедились, что через 6 месяцев после того, как саморассасывающийся стент был доставлен в сосуд, он эффективен в смысле каркасной функции», - рассказывает Виктор Демин.
Он также считает, что метод будет внедряться в России достаточно быстро.
Кому доступно это лечение?
По словам Сергея Антонова, никаких ограничений по доступности ни в отношении самого саморассасывающегося каркаса, ни в отношении его цены нет, он полностью укладывается в квоту, которую государство выделяет для лечения сердечно-сосудистых заболеваний.
Что касается пациентов, которым такая помощь необходима, то их много. «В России в целом примерно в 10 раз необходимо увеличить количество операций по стентированию. У нас ежегодный рост количества подобных операций составляет 25%. Это хороший рост. Если этот рост мы будем соблюдать на протяжении 6-7 лет, то достигнем среднеевропейского уровня по количеству операций на миллион населения. При этом количество операций в Европе в два раза уступает количеству операций в США», - говорит Виктор Демин.
При этом он подчеркивает: важно понимать, что экстренная помощь при острых состояниях ИБС, например, инфаркте миокарда, это другой вопрос. «Сейчас звонок пациента, скорая помощь приезжает, и если ставится диагноз инфаркт миокарда, то сразу - на операционный стол. И в этом случае результаты лучше, чем лечение таблетками и т.д. По всей стране создается эта система. Самое лучшее положение в таких городах как Красноярск, Краснодар, Самара, частично Новосибирск – это города, которые лидируют по оказанию этого экстренного вида помощи. Москва отстает в этом виде помощи. В силу положения мегаполиса, транспортных проблем. Имплантация же стентов в острой ситуации – это дополнительный вопрос, который требует решения», - считает Виктор Демин.
