Мошенники в здравоохранении орудуют во всех странах

На днях закончился суд над Стивеном и Линдой Шнайдер, информирует ВОЗ. Муж и жена – он врач, она дипломированная медсестра – занимались незаконным распространением отпускаемых по рецептам лекарств в штате Канзас. В прошлом году они были осуждены и приговорены к 30 и 33 годам тюремного заключения, соответственно. Их действия привели более чем к 100 случаям лекарственной передозировки и были причастны к 68 случаям смерти. В 2010 году Национальная ассоциация США по борьбе с мошенничеством в области здравоохранения признала четырехлетнее расследование этого дела "расследованием года". Исполнительный директор ассоциации Лу Саккочио считает, что для глобального наступления на мошенничество в области здравоохранения вынесения строгого приговора недостаточно: "Совершено преступление. Потеряны деньги. Нам необходимо уделять больше внимания предотвращению таких случаев".

По последним оценкам ВОЗ ежегодные глобальные расходы на здравоохранение составили 5,7 триллиона долларов США (2008 год). Каждый год 7,29% из этой суммы, или предположительно 415 миллиардов долларов США, теряется из-за мошенничества (и ошибок). Об этом свидетельствуют данные, опубликованные в прошлом месяце Центром исследований в области борьбы с мошенничеством при Университете Портсмута и аудиторской фирмой PKF, Соединенное Королевство Великобритании и Северной Ирландии. Джим Джи, директор Службы PKF по борьбе с мошенничеством, называет его "последней значительной несниженной группой расходов в области здравоохранения". Джи работал с провайдерами медико-санитарных услуг в разных странах и участвовал в первых всемирных оценках масштабов мошенничества в области здравоохранения. "Эти новые данные свидетельствуют об огромных масштабах проблемы, – говорит Джи. – Ни одна страна не является исключением. Эта проблема затрагивает каждую систему здравоохранения, какой бы она не была – государственной или частной".

Воруют везде

По оценкам Саккочио, к концу 2011 года из-за мошенничества в области здравоохранения США понесет убытки на сумму 75 миллиардов долларов США. Симанга Мсане, сотрудник фирмы "Qhubeka Forensic Services" в Йоханнесбурге, занимающейся расследованиями мошенничеств, считает, что система здравоохранения Южной Африки ежегодно теряет из-за мошенничества от 4 до 8 миллиардов рэндов (0,5-1 миллиард долларов США). По результатам исследования Университета Портсмута, в 2008-2009 гг. примерно 3% расходов НСЗ в Соединенном Королевстве было потеряно из-за мошенничества. 10 лет назад аналогичный показатель составлял более 5%. По словам Ху Джие, профессора Китайского университета политической науки и права, "мошенничество в отношении медицинского страхования существует во всех провинциях и происходит на каждой стадии – от сбора до платежа".

В отличие от дела Шнайдеров большинство таких случаев не столь масштабны. Подделка подписи врача на рецепте и кража основного медицинского оборудования могут показаться несущественными, но если сложить все вместе, то ежегодные убытки измеряются миллиардами долларов, которые можно было бы потратить на помощь пациентам. Мошенничество принимает очень разные формы: от кражи инвалидной коляски до рэкета преступных организаций, занимающихся похищением информации о пациентах и созданием существующих только на бумаге компаний для выставления счетов страховым компаниям за оказанные пациентам фиктивные услуги. Так, например, в Китае некоторые семьи используют страховые карты члена семьи с наилучшими страховыми услугами. В Южной Африке люди требуют возмещения за услуги, которые они не получали, а в таких странах, как США, где провайдеры выставляют счета напрямую страховым компаниям, может завышаться стоимость, то есть указываются коды услуг с более высокой стоимостью, чем стоимость реально оказанных услуг.

Как бороться

По словам Саккочио, в США достигнут некоторый прогресс в противодействии мошенничеству. Федеральное агентство "Centers for Medicare and Medicaid Services" (CMS), управляющее программой страхования для пожилых людей и программой общественного здравоохранения для людей с низким уровнем дохода, начинает использовать технологии прогностического моделирования для выявления моделей мошенничества. "Система использует алгоритмы и аналитический процесс для изучения заявлений о выплате страхового возмещения по мере их поступления в Medicare, определения шкалы риска и предупреждения CMS до выплаты страхового возмещения по этим заявлениям, – говорит Саккочио и добавляет, что CMS может использовать эту информацию для выявления потенциально мошеннических заявлений и их последующего анализа. Субъекты, оплачивающие медицинскую помощь, включая государственные программы и коммерческие страховые компании, могут защитить себя, – говорит Саккочио, – путем проведения справочных проверок провайдеров, отсрочивания платежей при подозрении на мошенничество и обмена информацией о новых тенденциях и схемах.

Грэйсон Кларк, эксперт по вопросам управления фондами Проекта Европейского союза-Китая по социальному обеспечению, говорит, что Правительство Китая "опробовало целый ряд микромер" по борьбе с мошенничеством в области здравоохранения. Эти меры включают централизованное снабжение больниц лекарствами, что позволяет бороться с взятками врачей за рекомендации и продажу фармацевтической продукции. Как и во многих других странах, в Китае для мошенников предусмотрены строгие наказания. "Это включает штрафы и, теоретически, временное исключение из списка одобренных поставщиков для служб медицинского страхования", – говорит Кларк. Однако борьбе с мошенничеством мешает непрозрачность медицинской и финансовой информации.

Пол Винке, президент Европейской сети по борьбе с мошенничеством и коррупцией в области здравоохранения, рассказывает о компьютерной программе, используемой провайдерами медицинских услуг в Норвегии, которая позволяет предотвратить мошеннические платежи до их выхода из системы. Винке говорит, что в результате было выявлено предположительно 60% злоупотреблений в системе здравоохранения Норвегии.

Главное - признать проблему

Джим Джи считает, что многие люди, работающие в области здравоохранения, отрицают проблему мошенничества в своем секторе. Ни одна организация, тесно связанная с общественным доверием, такая как система здравоохранения, не захочет признать крупномасштабные потери. "Когда я начинал работать в НСЗ, – говорит Джи, – финансовые директора крупных больниц с годовыми бюджетами в 200 миллионов фунтов стерлингов иногда говорили мне: "В моей больнице мошенничества нет"". Но те, кто работает в области борьбы с мошенничеством, утверждают, что первым шагом в решении проблемы является ее признание.

Признаком того, что страны готовы признать проблему, стала первая в истории глобальная конференция по вопросам мошенничества в области здравоохранения, которая состоялась 15 ноября. Она была организована Глобальной сетью по борьбе с мошенничеством в области здравоохранения в Атланте, США. В ней приняли участие представители разных стран, включая Канаду, Новую Зеландию, Южную Африку и некоторые европейские страны, в том числе Соединенное Королевство. По словам Винке, признание мошенничества во Франции привело к созданию службы по борьбе с мошенничеством, в основу которой положены наилучшие практические методики Бельгии, Нидерландов и Соединенного Королевства. За период 2006-2010 гг. эта служба смогла взыскать 250 миллионов евро (346 миллионов долларов США).

Эксперты в области борьбы с мошенничеством соглашаются с тем, что мошенников объединяют общие мотивы – желание получить больше денег и уверенность в том, что им все сойдет с рук. "Для сведения масштабов мошенничества к минимуму профессиональная этика работников сектора здравоохранения должна быть на высоком уровне, - подчеркивает Джи. - Исследования, проводимые на протяжении последних лет, показали, что полностью ликвидировать нечестное меньшинство невозможно, но с помощью развития мощной культуры, не приемлющей мошенничества, и сильного давления со стороны коллег можно максимально увеличить численность честного большинства".