Трансплантация. Предельный риск. Полная изоляция

Текст: Марина Малахова/Infox.ru

У Саши аплазия. Лейкоциты на нулевом уровне. Иммунитета нет. Людей с такими показателями в обычных условиях ждет неминуемая смерть. Саша жив только потому, что он в стерильном боксе на максимальной антибактериальной и противогрибковой терапии.

Анализы крови Саши Гаврилова День «+6»

(по сравнению с нормой)

WBC лейкоциты 0,1 10Е 9/L	4,1-10,9 10Е 9/L
RBC эритроциты 3,68 10Е 12/L	4,2-6,3 10Е 12/L
HGB гемоглобин 89 g/L	120-180 g/L
PLT тромбоциты 58 10Е 9/L	140-440 10Е 9/L

	10.00	12.00	16.00	17.00	20.00	норма
АД	105/75	120/70	110/70	100/55	105/60	100/50-120/65
PS	111	118	116	99	98
t°	36,4	37,3	37,2	38	38,4	36,6
ЧД	20	20	20	24	20	16-22

У Саши глубина аплазии. Нет ни собственного кроветворения, ни иммунитета. Лейкоциты на нулевом уровне. Счет идет на часы -- чем дольше продлится такое состояние, тем больше опасений.

Утром Саше трудно просыпаться. Врачу Наталье Николаевне приходится его будить, когда она заходит к нему в бокс для осмотра. Саша послушно выполняет все утренние процедуры -- полощет рот, умывается. Ему уже нужны доноры. Папа никого не может найти, потому что они не москвичи и в Москве у них нет знакомых. Папа готов сдать кровь сам. У него уже взяли анализы, и как только понадобится, он станет донором для сына.

Донорство -- это проблема проблем. Порой мамы готовы идти к метро и умолять людей сдать кровь для их ребенка. Но когда задумываешься, почему у нас так мало доноров, приходишь к выводу, что призыв «придите -- спасите -- сдайте кровь» не работает. Зато для знакомых люди идут сдавать кровь, даже если очень страшно, даже если от вида иглы теряют сознание. У врачей и подавно исколоты все вены, среди них есть заслуженные доноры, только без званий. Однако они сдают кровь в последнюю очередь, когда их кровь нужна здесь и сейчас. Для этого врачи могут приехать и в выходной, и среди ночи. Если их пациент в критическом состоянии, личная жизнь отменяется.

Комментарий врача

Профессор Георгий Менткевич: «У больного первый после трансплантации подъем температуры. Мы предполагаем, что активизировалась его собственная бактериальная флора. Он получает максимальную антибактериальную, противогрибковую терапию для того, чтобы исключить присоединение инфекции. При полном отсутствии лейкоцитов это может привести к фатальному исходу. Собственные стволовые клетки, перелитые для того, чтобы произошло восстановление кроветворной системы, еще не заработали. Пока тяжелых осложнений нет, хотя риск остается достаточно высоким. Больной получает полный объем терапии, инфузионные растворы, внутривенное питание. Он находится в опасном состоянии. Напряженный ритм работы всего медицинского персонала сохраняется. Расслабиться не удается никому. В таком же режиме работают и лаборатории, состояние Саши мониторируется каждые два часа. Если все будет в порядке, в ближайшие дни, мы надеемся, начнет восстанавливаться кроветворение за счет перелитых клеток. Первым показателем станет подъем лейкоцитов выше 1000. Но пока Саша в аплазии, и хотя он на удивление держится молодцом, его очень хвалят медсестры, лечение подтачивает его силы. Ну ничего, продержимся. Главное -- максимально исключить инфекцию».

Виды трансплантации

Есть два вида трансплантации -- аутологичная, когда больному переливают его собственные стволовые клетки (СК), и аллогенная, когда используют клетки доноров.

Профессор Георгий Менткевич: «Гемопоэтические стволовые клетки могут быть получены из двух источников: или от самого больного на одном из ранних периодов лечения, если костный мозг не поражен, если нет метастазов. У нас технология сбора стволовых клеток отработана, она такая же, как и во всем мире. Это рутинная процедура. После клетки замораживают. В жидком азоте они могут храниться неопределенное долгое время, по крайней мере 30 лет точно.

Другой источник СК -- это доноры костного мозга. Идеальными донорами считаются совместимые брат или сестра. Могут быть использованы в качестве доноров один из родителей в определенных ситуациях. Это частично совместимые доноры. Берут и клетки из регистра доноров костного мозга, который существует в Европе и Америке, в России пока такого регистра нет. Могут быть использованы клетки пуповинной крови. Как донорские клетки, так и свои собственные. Сейчас существует такая практика, когда люди замораживают пуповинную кровь своих детей в коммерческих банках. И такая кровь ждет своего часа, нужна она будет или не нужна. В России такие банки есть».

Жизнь на краю смерти

«Между этими двумя источниками -- собственными и донорскими клетками есть существенное отличие по их действию в организме больного ребенка. У собственных СК есть свои преимущества. Они не вызывают иммунологического конфликта при переливании. Иммунная система пациента погибла от проведенной высокодозной химиотерапии. После переливания пациенту его же клеток восстанавливается собственная иммунная система, нет реакций отторжения, никакой реакции «трансплантат против хозяина». Но как правило, отсутствует и механизм контроля этой иммунной системы над оставшимися в организме опухолевыми клетками. Ведь та же самая иммунная система и допустила прорыв, и ребенок заболел злокачественным заболеванием. Следовательно, существует большая вероятность рецидива. Если химиотерапия не сработала на 100% и осталось хоть сколько-то опухолевых клеток, то рецидив заболевания будет.

Если мы говорим о донорских клетках, то они несут другую иммунную информацию. Иммунная система пациента разрушена, уничтожена, и мы переливаем ему чужие иммунокомпетентные клетки, клетки чужой иммунной системы. Если был проведен недостаточный режим химиотерапии и остались клетки иммунной системы пациента, то они отторгнут перелитые чужие клетки. В случае когда иммунокомпетентные клетки донора приживаются, организм больного становится для них чужеродным. Тогда развивается болезнь «трансплантат против хозяина». Новые клетки начинают «кусать» в разные части организма. У этой болезни есть две стороны. Одна, безусловно, отрицательная, потому что это состояние -- трансплантант против хозяина может вызвать смерть пациента. Вторая -- положительная, ведь иммунные клетки воспринимают как чужеродные и опухолевые клетки больного. Поэтому при этом виде трансплантации существует и другой феномен -- трансплантат против опухоли. И мы начинаем балансировать между этими двумя действиями трансплантата в организме пациента.

Аллогенная трансплантация от донора сложнее, чем аутогенная. Потому что кроме таких осложнений после химиотерапии, как аплазия, и побочного действия химиотерапии на все системы и органы возникает еще очень длительный иммунологический конфликт. У нас есть средства прижать аллогенный, донорский мозг так, что он практически не будет вызывать реакцию «трансплантат против хозяина». Но при этом вероятность того, что разовьется рецидив заболевания, повышается. То есть, собственно говоря, мы находимся в тех качелях, которые должны регулировать побочные действия чужеродного костного мозга и его положительные действия. Надо сказать, что в течение последних десяти лет врачи пытаются выработать показания к каждому из видов трансплантации. В одних случаях предпочтительнее использовать клетки пациента, в других -- донорские. Я хотел бы предостеречь от того, чтобы у людей сложился стереотип -- так лучше, а так хуже. Ни в одном, ни в другом случае ничего хорошего нет. Это тяжелый метод, который применяется у тех больных, которых нельзя спасти другими способами. Врачи же исходя из результатов, полученных у групп больных с разными злокачественными заболеваниями, определяют и выбор донора, и выбор режима химиотерапии для того, чтобы уменьшить вероятность осложнений и получить наилучшие результаты.

Если мы говорим о нашем пациенте Саше Гаврилове, то при его заболевании в нашем институте, что в общем-то соответствует международной практике, при развитии первого рецидива делается трансплантация собственными клетками. Потому что лимфома Ходжкина в течение длительного времени сохраняет высокую чувствительность к химиотерапии».

Следующую серию смотрите в среду, 16 декабря, в 12.00.