Болезнь Пертеса

Патогенез и общие сведения

При заболевании Пертеса наблюдается нарушение кровоснабжения головки бедра, что постепенно приводит к процессу некроза. Эта патология относится к распространенной. Примерно каждый пятый случай остеохондропатии приходится на болезнь Пертеса. Чаще с патологией сталкиваются дети в возрасте от 3 до 14 лет. Мальчики в 5 раз чаще сталкиваются с диагнозом, но у девочек оно протекает в более агрессивной форме. Встречается как одностороннее поражение, так и двустороннее, но второй сустав медленнее поражается и лучше поддается терапии.

Если у ребенка развивается миелодисплазия, то появляется нарушение иннервации в тазобедренных суставах, что приводит к уменьшению количества сосудов, которые доставляют кровь к тканям сустава. Пример – в норме у здорового человека в области бедренного сустава наблюдается 10-12 крупных сосудов, питающих хрящевую ткань. Если у пациента имеется синдром Пертеса, то наблюдается от силы 2-4 сосуда мелкого диаметра. В результате ткани хрящей страдают от недостаточного питания и начинают деградировать.

Если возникают ситуации и неблагоприятные условия, когда возникает частичное пережатие вен на фоне серьезной травмы, то у детей с нормальным количеством сосудов костное кровоснабжение ухудшено, но все еще в пределах нормы. Если подобная ситуация у детей с миелодисплазией возникнет, то кровоснабжение полностью прекратиться, из-за чего сустав начнет отмирать быстро. Это приводит к асептическому некрозу – кость гниет, но без бактериального поражения.

Классификация патологии

В современной травматологии выделяют пять стадий течения болезни:

1. Нарушение и прекращение кровообращения, что приводит к формированию очага асептического некроза.
2. Образование вторичного, в результате вдавливания, перелома головки кости бедра в точке разрушения.
3. Рассасывание некротических тканей, что приводит к укорочению шейки бедра.
4. Разрастание соединительной ткани в месте образования некроза.
5. Сращение перелома и замена соединительной ткани новой костью.

Исход болезни Пертеса зависит от размеров участка некроза и расположения точки асептического воспаления. Если очаг патологии небольшой, то возможно полное восстановление. Если же наблюдается обширное разрушение, то головка распадается на несколько отдельных частей и после сращения приобретает неправильную форму – уплотняется, выступает за край суставной впадины. Если наблюдается нарушение нормального анатомического соотношения между головкой и вертлужной впадиной, то это приводит к дальнейшему развитию патологических ухудшений – формируются контрактуры, ограничивается двигательный объем сустава, что приводит к тяжелому течению коксартроза.

Причины болезни Пертеса суставов

На данный момент точная причина появления заболевания не известна. Согласно современным медицинским исследованиям, данное заболевание принято классифицировать в перечень полиэтиологических патологий. Имеется прямая связь с генетической предрасположенностью к появлению заболевания. Возможную роль в патогенезе играет влияние окружающей среды на организм и метаболические нарушения. Самая распространенная теория возникновения болезни – наличие врожденной миелодисплазии, характеризующейся недоразвитием поясничного отдела спинного мозга. Это распространенный дефект, который далеко не всегда переходит в некроз бедренного сустава.

Чтобы запустить течение болезни Пертеса суставов, необходим ряд факторов и неблагоприятных обстоятельств, которые могут спровоцировать патологию:

1. Незначительный ушиб или травма, вызванная избыточной нагрузкой. Пример – растяжение связок при прыжке. В большинстве случаев достаточно небольшой и малозаметной травмы, которая и запустит патологический процесс.
2. Воспаление тазобедренного сустава. Пример – перенесенный травматический синовит либо осложнение бактериального происхождения после ангины, тонзиллита, гриппа.
3. Переходной возраст, который характеризуется изменением гормонального фона. По этой причине болезнь Пертеса чаще всего и дебютирует во время пубертата.
4. Нарушения кальциево-фосфорного обмена, которые влияют на рост костной ткани.

Обычно причиной становится генетическая предрасположенность, связанная с врожденной миелодисплазией и особенностью строения тазовых костей.

Симптомы болезни Пертеса у детей

Изначальный, наиболее характерный признак – появление тупых и ноющих болей в ногах при ходьбе. Обычно дискомфорт наблюдается в области тазобедренного сустава на ранних этапах развития. Реже возникают боли в области колена либо по всей длине нижней конечности. Родители могут заметить, что ребенок начинает усиленно хромать и перекладывать усилие при ходьбе на здоровую конечность. Также больной волочит пораженную ногу за собой.

На начальных этапах развития патологии симптоматика настолько слабая, что родители, как правило, видя подобные изменения, не спешат обращаться к детскому травматологу-ортопеду, считая, что подобные изменения вызваны незначительной травмой или ушибом, недавно перенесенным инфекционным заболеванием. Больше проявляется беспокойство при отсутствии положительной динамики устранения симптомов болезненного характера, ведь ребенок боле не может нормально передвигаться.

Если симптоматику дальше игнорировать, то появится импресионный перелом, который вызовет резкое усиление боли и хромоты во время ходьбы. Мягкая ткань в области сустава начинает опухать, появляются признаки отечности. Движения становятся резко ограниченными – пациент не в состоянии развернуть ногу наружу, все движения, осуществляемые за счет подвижности тазобедренного сустава, становятся резко ограниченными. Ходить пациенту становится очень тяжело, превозмогая боль.

Также наблюдаются вегетативные расстройства в дистальных отделах пораженной конечности – стопа становится холодной и бледной, потливость повышается. В тяжелых ситуациях температура тела нарастает из-за течения хронического воспаления. В дальнейшем боль ослабевает, а опорная прочность ноги восстанавливается, но хромота и нарушение правильного паттерна ходьбы может длительно сохраняться. Часто наблюдается укорочение конечности, а со временем появляются признаки прогрессии артроза. Именно этими осложнениями и заканчивается течение болезни Пертеса.

Диагностика болезни Пертеса у детей

Первичная диагностика заключается в совершении осмотра. Нужно привести пациента к травматологу-ортопеду. Врач должен выслушать жалобы и оценить анамнез, проводя двигательные тесты. Чтобы окончательно поставить диагноз, нужно провести рентгенологическое исследование тазобедренного сустава. Чтобы окончательно подтвердить предварительный диагноз, нужно сделать рентгенографию в нескольких проекциях – в стандартной и Лауэнштейна. Результаты снимка зависят от стадии болезни. Полученное фото сравнивают также с существующими классификациями – Кэттерола и Сальтера-Томсона.

Перечень стадий болезни Пертеса Кэттерола включает такие клинические пункты:

1. Первая стадия. Рентгенографическая картина смазанная, если сделать снимок в двух проекциях. Признаки выражены, как внешне, так и на снимке, слабо. Наблюдаются незначительные дефекты центральной и субхондральной зоны. Головка бедра с нормальной конфигурацией. Нет изменений в метафизе, линия перелома не видна. Вот почему на этом этапе необходимы вспомогательные диагностические методы.
2. іі стадия. У головки сустава нет нарушенных очертаний, но на рентгеновском снимке имеются признаки склероза и разрушения структуры – остеохондропатия головки. Головка сустава частично фрагментирована, также наблюдается формирующийся секвестр.
3. ііі стадия. Головка сустава деформирована и практически полностью поражена. Имеются очертания импрессионного перелома.
4. Последняя стадия. Головка полностью деформирована. Наблюдаются дегенеративные изменения в вертлужной впадине и выявляются линии перелома.

В стадии болезни Пертеса Сальтера-Томпсона входят такие пункты в виде рентгенологической классификации:

1. Первая стадия - субхондральный перелом виден исключительно в проекции Лауэнштейна.
2. Вторая степень – субхондральный перелом виден на всех фото, но наружная грань головки сустава наблюдается без изменений.
3. Третья стадия – субхондральный перелом захватывает также наружную часть эпифиза.
4. Четвертая степень – субхондральный перелом затрагивает весь эпифиз при заболевании Пертеса.

Если рентгенологические признаки на первой стадии заболевания выглядят сомнительно, то требуется дополнительно провести МРТ тазобедренного сустава, чтобы получить более точный диагностический результат, включая состояние костной ткани и мышц. В зависимости от полученных данных, выставляют либо опровергают диагноз – Пертеса.

Лечение болезни Пертеса

Если ребенок не старше 6 лет, а симптомы болезни Пертеса протекают вяло и патология сильно не прогрессирует, то требуется регулярное наблюдение у детского травматолога-ортопеда. Нет причин назначать специальную терапию, если заболевание находится в вялотекущей стадии. В других, более серьезных случаях, пациента направляют для проведения терапии в специальное ортопедическое отделение с возможностью дальнейшего долечивания в амбулаторных условиях, после нахождения в стационаре. Консервативное лечение длится долго, в среднем, около трех лет.

Пункты лечения Пертеса болезни у детей включают:

1. Дать полноценный отдых конечности, разгрузив ее.
2. Наложить скелетное вытяжение, применение гипсовых лонгет, прочих ортопедических принадлежностей, включая покупку специальной ортопедической кровати, чтобы предупредить деформацию головки бедра.
3. Нормализовать кровоснабжение в суставе с помощью медикаментов и немедикаментозных методов восстановления.
4. Стимулировать процессы рассасывания пораженной ткани и восстановление костей.
5. Укрепление мышц, улучшение тонуса скелетной мускулатуры с помощью специальной гимнастики.

Если у ребенка Пертеса болезнь, то он на длительный промежуток времени становится малоподвижным, из-за чего повышается риск увеличения массы тела и ожирения. Лишний вес является риском для суставной перегрузки, поэтому, чтобы массу тела поддержать в норме, придется контролировать питание за счет урезания калорийности повседневного рациона.

Меню должно быть полноценным, покрывать суточную норму белка, витаминов и минералов. Важно следить за количеством потребляемого кальция, поэтому следует ежедневно в меню добавлять молочные продукты. Параллельно, в период восстановления при болезни суставов Пертеса, необходимо регулярно посещать физиопроцедурный кабинет, посещать массажиста. Ребенок должен ежедневно выполнять комплекс лечебной гимнастики, состоящий из несложных упражнений. Это поможет избежать мышечной атрофии и увеличить силу сокращения мускулов, из-за чего состояние нормализуется. Также необходимо соблюдать правильный режим сна и бодрствования.

Если имеется необходимость постоянного ношения гипсовых повязок и требуется скелетное вытяжение, то в таких случаях назначают электростимуляцию мышц. Среди медикаментозного лечения особую роль играет прием хондропротекторов и ангиопротекторов. Хондропротекторы укрепляют хрящевую ткань, а ангиопротекторы улучшают микроциркуляцию в сосудистом русле. Можно использовать как внутримышечные инъекции, так и таблетки для перорального применения.

Если у ребенка наблюдаются улучшения в физическом состоянии при активном течении болезни суставов Пертеса, то пациента направляют на физиотерапевтические процедуры. Можно использовать методы ударно-волновой терапии, диатермию, озокерит, грязелечение и электрофорез. Если перелом полностью сросся, то только тогда можно начинать немного нагружать конечность. В период активного восстановления можно выполнять более сложные элементы лечебной физкультуры с вовлечением в физическую активность пораженной конечности.

В особо тяжелых случаях может потребоваться хирургическое лечение, если возраст ребенка свыше 6 лет. Если риск рецидивов составляет высокий процент, наблюдаются сопутствующие деформации коленного или тазобедренного суставов либо головка одного из хрящей полностью разрушена, то назначают проведение транспозиции вертлужной впадины. Возможно проведение эндопротезирования с целью замены хряща в суставе.

Принципы медикаментозного лечения болезни Пертеса

Болезнь Пертеса суставов лечится преимущественно немедикаментозным путем, но при проявлении различных резких болей требуется паллиативная помощь, включающая кратковременное использование симптоматических медикаментов для облегчения течения патологического состояния. Обычно ребенку дают курсом НПВС, реже могут потребоваться миорелаксанты, витамины группы В. Иногда длительным курсом выписывают ангиопротекторы, хондропротекторы и кальций с витамином Д.

Какие лекарства назначают, подробное описание:

1. Нестероидные противовоспалительные средства. В детском возрасте перечень обезболивающих медикаментов ограничен. Строго запрещено назначение ацетилсалициловой кислоты и классических НПВП неселективного типа действия – Диклофенака, Кеторола, Декскетопрофена. Если требуется терапия нестероидными противовоспалительными лекарствами, то она должна быть максимально короткой и с применением минимальной эффективной дозировки по возможности. Какие препараты допущены для лечения боли в педиатрической практике – Ибупрофен, Напроксен, Мелоксикам, Индометацин и Целекоксиб. Из этого перечня наиболее токсичными свойствами по отношению к слизистой оболочке желудка является Индометацин, поэтому его назначают в крайнем случае и обязательно под прикрытием гастропротекторов, антисекреторных средств. Длительность терапии и дозы подбирают индивидуально.
2. Миорелаксанты. Назначают лекарства для расслабления мышечной мускулатуры у детей осторожно и только в крайних случаях, когда наблюдается выраженная мышечная ригидность и спастичность. Сильные мышечные спазмы способны вызвать резкий болевой синдром в области пораженного сустава, что усугубляет состояние, так как зажатый мускул тянет на себя сухожилия и связки, что усиливает дискомфорт. Курсовой прием миорелаксантов позволяет убрать сильную спастичность, поэтому пациенту становится легче. Пример препаратов – Мидокалм, Сирдалуд. Эти средства являются самыми мягкими в плане переносимости. Дозы и курс лечения подбирает лечащий врач.
3. Ангиопротекторы. Это средства, улучшающие капиллярное кровообращение во всем теле, включая пораженные крупные сосуды в области берцовой кости. Данные медикаменты обычно хорошо переносятся организмом и не вызывают тяжелых побочных эффектов. Их можно принимать длительными курсами по несколько месяцев с небольшими перерывами. Пример – аскорбиновая кислота с рутином. Витамин С нужен всем живым теплокровным организмам, так как он не синтезируется в организме. Рутин улучшает усвоение аскорбиновой кислоты, ускоряет кровообращение и укрепляет капилляры.
4. Витамины группы В необходимы для укрепления организма и защитных сил. С помощью этих компонентов созревает и укрепляется нервная система, улучшается пищеварение, повышается иммунная сопротивляемость организма вирусным инфекциям. Также витамины группы В улучшают кровообращение и кроветворение. Длительность приема медикаментов зависит от назначения врача. Пример – Мильгамма, Нейрорубин.
5. Хондропротекторы. Это компоненты, синтезируемые в организме самостоятельно в достаточном количестве, когда нет травм и повреждений хряща. Если же процессы разрушения превалируют над восстановлением, то требуется дополнительная подпитка хондроитином и глюкозамином. Эти вещества безопасны и хорошо переносятся. Хондропротекторы имеют накопительное действие, поэтому их нужно пить 4-6 месяцев без перерыва. Более детальный курс лечения должен расписать врач. Примеры лекарств – Артра, Дона, Хондрогард.
6. Кальций и витамин Д. Данные компоненты остро необходимы растущему организму, так как в детском и подростковом возрасте активно развивается скелет, поэтому при несбалансированном рационе (пример – запрещены молочные продукты из-за лактазной недостаточности) может возникнуть дефицит кальция в костях. Допускается прием добавок кальция курсом в комбинации с витамином Д, чтобы он повышал усвояемость минерала в кишечнике. Прием витамина Д в профилактических доз осенью и зимой также обязателен.

Если врач посчитает нужным, он может назначить другие виды медикаментов.