Лечится ли ревматоидный артрит

Основные данные о болезни и прогноз

Распространенность в мировой популяции ревматоидного артрита составляет 0.5% - 2%, в зависимости от конкретной страны. Прогноз при наличии этой болезни условно-неблагоприятный. В среднем это заболевание сокращает продолжительность жизни у пациента на 3-7 лет, в зависимости от тяжести течения. Если пациент вовремя не начинает терапию, то заболевание приводит к полной инвалидности в течение 5 лет с момента дебюта, так как протекает в довольно агрессивной форме.

Ревматоидный артрит относится к группе хронических воспалительных заболеваний неясной этиологии с характерным поражением мелких периферических суставов. Аутоиммунные процессы, развивающиеся в соединительной ткани, приводят не только к хроническому воспалению, но и к выраженной и агрессивной деструкции суставов, хрящей и костей. Данное явление связано с малоизученным патогенезом, но механизм появления воспаления известен достоверно.

При аутоиммунном запуске возникает активная пролиферация макрофагов и лимфоцитов Т и Б типа в суставной ткани, что и приводит к деструкции. В ответ на данное явление происходит активный выброс цитокинов – интерлейкинов, фактора некроза опухоли, что и вызывает хроническое воспаление. В такой способ организм пытается бороться с патологическими макрофагами и лимфоцитами, нанося еще больший ущерб хрящевой ткани.

В результате возникают процессы активного ангиогенеза, разрастания сосудов и тканей в синовиальной оболочке с последующей активацией циклооксигеназы 2 типа, простагландинов, что также потенцирует деструкцию хряща, за счет активации остеокластов. В результате возникает деформация, приводящая часто к остеопорозу.

Причины и симптомы ревматоидного артрита

Точной причины появления патологии нет. Доказано, что пациенты, являющиеся носителями антигена HLA-DR4, имеют высокую склонность к аутоиммунной активации РА. Чаще всего патология дебютирует в старшем возрасте между 40 – 50 лет, преимущественно у женщин.

Триггером аутоиммунной реакции могут служить такие факторы:

1. Курение, злоупотребление алкоголем.
2. Переохлаждение.
3. Ранее перенесенное вирусное или бактериальное заболевание
4. Травмы, падения.
5. Нервное и физическое переутомление.
6. Снижение иммунитета.

Какие симптомы указывают на развитие ревматоидного артрита:

1. Боль и скованность в мелких периферических суставах кистей и стоп, усиливающаяся в утреннее время. Движения утруднены в утреннее время, особенно сразу после пробуждения, но с помощью проведения разминки наблюдается уменьшение неприятной симптоматики.
2. Суставы отечные, тугоподвижные, но без признаков покраснения на коже и местной гипертермии.
3. В запущенном случае появляются деформации, если симптомы проявляются уже долгое время.
4. Общее ухудшение самочувствия с признаками субфебрилитета, снижением работоспособности. Эти симптомы часто взаимосвязаны с выраженностью болевого синдрома.
5. Внесуставные проявления – снижение зрения, воспаление глаз, боли в сердце, трудности с дыханием.
6. Мышечная слабость.

На основе собранного анамнеза необходимо поставить диагноз. Для этого проводят рентгенографию суставов, сдают анализы на ревматоидный фактор и цитруллиновый виментин, пептид и общий анализ крови. У такого больного обнаруживают не только признаки системного воспаления и деструкции суставов, но и иммунные патологические изменения. Ставят диагноз серопозитивный или серонегативный ревматоидный артрит. В первом случае прогноз менее благоприятный, так как при серопозитивной форме (повышенный ревматоидный фактор) чаще возникают внесуставные проявления.

Методы диагностики включают проведение комплексного дифференциального исследования других поражений суставов, похожих на РА. Важно выявить лабораторные показатели СОЭ и С-реактивного белка, мочевой кислоты (важный показатель обмена веществ в организме). Если артрит имеет свойство обостряться после недавно перенесенных бактериальных заболеваний, то требуется сдать анализы на скрытые инфекции. Артрит инфекционного характера дает схожие симптомы с РА, но лечится иначе, поэтому и важна тщательная диагностика. Цель любой диагностики – выявить правильный анамнез, чтобы подобрать корректно терапию.

Лечение ревматоидного артрита

Терапия болезни включает:

1. Медикаментозное лечение – основной способ купирования воспаления. Лучшие результаты от приема медикаментов достигаются на ранней стадии развития артрита.
2. Немедикаментозное лечение – главный метод реабилитации в период восстановления пораженного сустава. После обострения важно обеспечить правильную нагрузку на сустав, чтобы активное восстановление проходило эффективнее.
3. Хирургическое вмешательство требуется для проведения моделирования сустава, если возникла его полная деструкция.

Каждый метод лечения требует отдельного рассмотрения. В зависимости от периода течения заболевания, способы воздействия меняются (пример – при ремиссии добавляют ЛФК). Медикаментозное лечение не прерывают никогда, так как оно является основным способом воздействия на аутоиммунные процессы в организме.

Медикаментозное вмешательство

Суть приема лекарств – устранение воспаления в суставах и замедление деструкции хрящевой ткани. Также медикаменты, используемые в терапии ревматоидного артрита, можно условно разделить на болезнь-модифицирующие, симптоматические и генно-инженерные.

Болезнь-модифицирующие  антиревматические средства (БМАРП) - это тот подвид медикаментов, который приходится использовать пожизненно, так как они замедляют или останавливают деструктивные процессы в суставах (один из признаков полной ремиссии), обладают иммуномодулирующим, противовоспалительным эффектом. Если средство купирует боль и воспаление, но разрушение суставов продолжается, то это указывает лишь на частичную ремиссию.

Симптоматические средства – медикаменты, используемые для устранения боли и отечности. К таким средствам относят кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты. ГКС на начальных этапах болезни обладают болезнь-модифицирующим эффектом, поэтому больные ревматоидным артритом реагируют на них лучше всего, в сравнении с пациентами, страдающими от аутоиммунных артралгий другого типа. Если врач назначает ГКС или НПВС, нужно ориентироваться на минимальные рабочие дозы и максимально короткий срок приема, пока идет подбор базисной терапии.

Генно-инженерные лекарства или биологические препараты – прорыв в современной ревматологии. Это селективные иммунодепрессанты, способные отключать одно из звеньев иммунитета, участвующего в патологических процессах. Некоторые ГИБП также останавливают суставную деструкцию и предупреждают появление деформаций. В настоящее время это единственный способ, способный полностью вылечить симптомы осложнений артрита, связанного со сбоем иммунной системы, при условии беспрерывного приема ГИБП, согласно когортным исследованиям.

Использование ГИБП должно быть оправданным по медицинским показаниям и назначаться только в тяжелых случаях, когда пациенту не удается достичь ремиссии даже при одновременном использовании нескольких БМАРП в течение 3-4 месяцев без перерыва в максимальных дозах. В первую очередь лечить таким методом нужно пациентов с высокими воспалительными маркерами. ГИБП имеют серьезный перечень возможных побочных эффектов, поэтому к их введению нужно тщательно подготовиться.

Какие БМАРП используют

В лечении ревматоидного артрита болезнь-модифицирующие средства играют решающую роль в терапии патологии. Эти медикаменты эффективнее работают у пациентов с РА, в сравнении с другими аутоиммунными артралгиями. В качестве примера – при анкилозирующем спондилоартрите БМАРП практически неэффективны, за исключением НПВС, которые при РА помогают значительно хуже и подходят лишь для временного снятия симптоматики. Каждый вид болезни с аутоиммунным артритом имеет свои особенности и схему лечения.

Наиболее эффективные БМАРП в терапии ревматоидного артрита, которые относятся к средствам первой линии выбора:

1. Метотрексат – лидер среди назначаемых БМАРП, относится к препаратам «золотого стандарта». У лиц с ревматоидным артритом Метотрексат проявляет антипролиферативный, противовоспалительный и иммуномодулирующий эффект. Точный механизм действия препарата в данном случае не известен, но предполагается, что лекарство хорошо ингибирует цитокин CD-20, ответственный за деструктивные изменения в суставах. Также Метотрексат может влиять и на другие провоспалительные цитокины, включая фактор некроза опухоли, ответственные за сильное воспаление. Препарат также в больших дозах используется в качестве цитостатической терапии при онкологических заболеваниях, но так как в малых дозах он практически не проявляет гематотоксического эффекта, то активно применяется при ревматологических патологиях. Специалисты рекомендуют начинать лечение с малых доз, постепенно доводя их до терапевтических. Лицам, страдающим от тошноты и болей в желудке при приеме таблеток, следует перейти на инъекционную форму медикаменты. Уколы имеют хорошую переносимость, быстрее действуют и реже вызывают побочные эффекты. Диапазон рекомендуемых доз – от 7.5 до 25 мг в неделю. Если максимально допустимая дозировка не помогает или плохо переносится, то лекарство меняют. Во время лечения Метотрексатом важно регулярно отслеживать показатели печеночных и почечных проб, общий анализ крови.
2. Лефлуномид (Арава, Лефно). Это специально разработанный противоревматический препарат, используемый в терапии ревматоидного артрита. Арава обладает антипролиферативным и противовоспалительным эффектом, направленным на подавление воспалений, связанных с аутоиммунной реакций в организме. Реже Араву назначают лицам, страдающим от псориатического артрита. Препарат обладает гепатотоксическим эффектом, поэтому во время приема важно вовремя отслеживать показатели печени, почек, крови. Средство обладает накопительный действием, как и все БМАРП, поэтому начальный эффект стоит ожидать через 4-8 недель терапии. В первые 3-5 дней используют индукционные дозы по 100 мг, затем переходят на терапевтическую дозировку по 20 мг. Если в течение 2-3 месяцев наступает полная ремиссия по всем показателям, то можно снизить дозу лекарства под контролем анализов до 10 мг. При непереносимости или неэффективности лекарство отменяют.
3. Сульфасалазин. Препарат, назначаемый при легком течении ревматоидного артрита суставов. Если у пациента умеренные боли, удовлетворительное состояние и нет выраженной аутоиммунной реакции на сустав, то можно применить этот препарат. Сульфасалазин часто является альтернативой Метотрексата, в случае его непереносимости. Действующее вещество обладает слабым иммунодепрессивным эффектом, за счет чего и проявляет активность. Рекомендуемые дозы при ревматических заболеваниях – 1.5 - 3 г. Если назначают дозировку свыше 2 г, необходимо тщательно следить за анализами печени, почек и крови. В особенности важно отслеживать показатели мочи.
4. Гидроксихлорин – противомалярийный препарат, успешно назначаемый для лечения начальных стадий ревматоидного артрита суставов. Профиль эффективности и безопасности медикамента сравним с Сульфасалазином, но в отличие от предыдущего лекарства, реже вызывает побочные эффекты со стороны мочевыделительной системы.

БМАРП второй линии выбора – препараты золота, неселективные иммуносупрессанты. В современной практике из-за высокой токсичности практически не назначаются из-за высокой токсичности. Если пациент не реагирует на комбинацию средств первой линии выбора (пример – Метотрексат и Сульфасалазин или Лефно с Гидроксихлорином), то его готовят к биоинженерной терапии.

Симптоматическая терапия

При артрите для снятия боли и скованности активно используют ГКС и НПВС. Гормоны на начальных стадиях способны замедлить процессы пролиферации в суставных клетках. Поэтому некоторые врачи их могут назначить в минимальных эффективных дозах. Современные специалисты стараются избегать назначений ГКС, так как имеется ряд неприятных моментов, связанных с их использованием:

1. Риск развития синдрома Иценко-Кушинга, метаболические нарушения.
2. Стероидный сахарный диабет.
3. Снижение зрения.
4. Нарушение фосфорно-кальциевого обмена, включая стероидный остеопороз.
5. Стероидная язва желудка.
6. Скачки артериального давления.

Еще один минус – длительная и строгая схема отмены. Если человек резко уберет стероиды, он рискует серьезно навредить организму. Поэтому лучше сразу приступать к базисному лечению.

Если же ГКС и назначают для курсового приема, то используют наиболее безопасные средства – Преднизолон и Метилпреднизолон. В отличие от Дексаметазона, эти лекарства не индуцируют сильный всплеск сахара в крови и значительно слабее подавляют синтез собственных гормонов. Инъекционные пролонгированные формы также при РА суставов не рекомендованы ввиду нецелесообразности. ГКС эффективны в снятии воспаления, так как неизбирательно подавляют активность провоспалительных цитокинов, проявляя выраженное иммунодепрессивное действие.

Более безопасный вариант – применение нестероидных противовоспалительных средств. Эти лекарства, если назначаются в умеренных дозах и коротким сроком, не принесут сильное ухудшение для организма. Важно дополнительно принимать, в особенности, если есть комбинация с гормонами, ингибиторы протонной помпы. Это противоязвенные лекарства, снижающие существенно риск наиболее частого побочного эффекта от приема НПВС – язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Механизм действия обезболивающих препаратов связан с подавлением ЦОГ-1 и ЦОГ-2, которые одновременно защищают слизистую оболочку желудка, почки, но ответственны за боль и воспаление. Лицам, страдающим от сильной почечной и печеночной недостаточности, НПВС для применения не рекомендуют.

Для кратковременного купирования острого воспаления могут назначить НПВП неизбирательного типа действия, которые активно подавляют как ЦОГ-1, так и ЦОГ-2. Эти средства сильнее поражают ЖКТ, но более эффективны в снятии боли. Длительность терапии в виде инъекций не должна превышать 2 дня, а для таблеток – 5 дней. При прикрытии ИПП курс лечения можно растянуть на несколько недель, не более. Примеры препаратов – Диклофенак, Напроксен, Индометацин, Пироксикам.

Селективные НПВС более мягкие по отношению к слизистой оболочке ЖКТ, так как в умеренных дозах не подавляют ЦОГ-1. Существуют данные, что при длительном использовании высокоселективные НПВП (Эторикоксиб, Целекоксиб) способны повреждать сердечно-сосудистую систему, что проявляется аритмией и гипертонией. Поэтому, учитывая современные данные о медикаментах, для курсового приема лучше отдать предпочтение НПВС среднего уровня селективности под прикрытием ИПП. Это будет наиболее безопасный и разумный выбор, в особенности, если пациент вынужден использовать максимальную суточную дозировку.

Примеры лекарственных средств – Мелоксикам, Нимесулид. Эти лекарства являются наиболее назначаемыми в лечении хронических ревматических болей. Обычно хорошо переносятся и редко вызывают серьезные побочные эффекты. Длительность терапии составляет в среднем 1-2 месяца. Отдельно необходимо упомянуть ингибиторы ЦОГ-3. К таким средствам относится Парацетамол. Данный медикамент не подходит для устранения ревматической боли. Также существует Найзилат – неселективный НПВП с гастропротектором в составе. Его можно принимать до полугода, так как он наименее поражает ЖКТ.

Биологическая терапия

Генно-инженерное лечение – прорыв современной ревматологии. Эти лекарства впервые появились примерно 15 лет на рынке, что позволило избежать инвалидности и преждевременной смерти многим пациентам, страдающим от аутоиммунных артралгий. Эти медикаменты назначают только после того, что врач и пациент точно удостоверились, что классические схемы лечения не помогают. Механизм действия ГИБП заключается в селективном подавлении провоспалительных цитокинов, участвующих в патологических процессах.

На сегодняшний день можно выделить такие виды моноклональных антител:

1. Ингибиторы ФНО-а – Хумира, Ремикейд, Энбрел, Эфлейра, Симпони, Симзия.
2. Ингибиторы интерлейкинов 17а, 23, 6 – Козэнтикс, Устекинумаб, Актемра.
3. Ингибиторы CD-20 – Ритуксимаб.
4. Подавители киназ – Яквинус.

В современности различные виды моноклональных антител продолжают разрабатывать, чтобы можно было расширить терапевтические возможности против аутоиммунных заболеваний. Большинство иммунодепрессантов могут вызывать ряд серьезных побочных эффектов, поэтому, прежде, чем назначить такой препарат, пациент должен пройти ряд обследований.

Какие анализы при подготовке к ГИБП нужно обязательно сдавать:

1. Рентгенография грудной клетки – для исключения скрытого легочного туберкулеза.
2. Общий анализ крови. Обращают внимание на уровень лейкоцитов, который не должен быть сильно снижен.
3. Общий анализ мочи.
4. Биохимический анализ крови. В особенности важны показатели печени, почек, уровень сахара в крови.
5. Гепатиты В и С. Существует повышенный риск реактивации этих вирусов в организме, если пациент ранее их перенес.

Если анализы в норме, то пациенту по квоте выписывают препарат. Далее требуется регулярно отслеживать анализы, так как терапия сопряжена с повышенным риском возможных осложнений.

Наиболее изученная и эффективная группа ГИБП – ингибиторы ФНО-а. При выборе биоинженерного препарата ориентируются изначально на средства первой линии выбора, к которым относятся ингибиторы фактора некроза опухоли. При возникновении первичной неэффективности (нет реакции на лечение в течение 12 недель) требуется назначить ГИБП из другой группы. Выбор препарата осуществляется врачом. Если изначально препарат был эффективен, но развилась вторичная неэффективность (потерян в течение более длительного времени использования клинический ответ), то назначают другой медикамент из одной группы ГИБП. Рекомендуется прикрывать прием ингибиторов ФНО-а базовым препаратом, предпочтительнее Метотрексатом, который снижает риск возникновения вторичной неэффективности.

ГИБП выпускают в разных формах, и каждый медикамент имеет свои особенности применения и цели. Пример – Инфликсимаб выпускается в виде лиофилизата для разведения. Лекарство вводят в стационаре под контролем медиков. Длительность проведения инфузии – не менее 2 часа. Кратность введения – раз в 1.5 – 2 месяца. Детям с ювенильным ревматоидным артритом предпочтительнее назначать Хумиру или Энбрел. Эти препараты разрешены для использования в возрасте от двух лет и выпускаются как у взрослых, так и в детских дозировках.

Другой пример - Энбрел можно разводить в физрастворе, рассчитывая требуемое количество действующего вещества под массу тела. Этот медикамент ассоциирован с более низким риском тяжелых побочных эффектов, включая развитие туберкулеза. Также Энбрел неэффективен в лечении внесуставных проявлений артрита, поэтому если на фоне терапии Этанерцептом возникает увеит, то лекарство отменяют. Зная такие нюансы, врач более точно подберет необходимый препарат под цели терапии.

Принципы немедикаментозной консервативной терапии суставов

В восстановительный период лечебные процедуры способствуют более значительным улучшениям со стороны суставов, нежели пассивный образ жизни. Часто после длительного течения воспалительного процесса в суставах появляются дистрофические патологические изменения в виде артроза. Признаки – хроническая и умеренная боль невоспалительного характера, появляющаяся при сильных нагрузках, проходящая в состоянии покоя.

Для улучшения состояния применяют методики активного восстановления, индивидуального характера (для каждого пациента рекомендации разняться, в зависимости от состояния здоровья). Примеры – лечение в санатории, массажи, прохождение курса физиотерапии. Количество сеансов зависит от реакции на терапию. Особое внимание уделяют лечебной гимнастике. Необходимо заниматься физкультурой ежедневно, чтобы привести тело в тонус. В особенности ЛФК важно проводить лицам с признаками спондилоартрита. Еще одно полезное занятие – ежедневные пешие прогулки, способствующие поддержанию оптимальной массы тела и снижению сердечно-сосудистых заболеваний.

Если боль в суставах сильная и консервативное лечение оказывается бессильным, то пациенту предлагают проведение оперативного вмешательства – эндопротезирование. Это замена сустава искусственным имплантатом. Решение о возможности проведения такой процедуры решает врач-травматолог.