Псориатический артрит

Краткая информация о заболевании

Обострение псориаза в виде артрита наблюдается в среднем от 5 до 10% от общего числа лиц, страдающих псоариатическими высыпаниями на коже. В редких случаях сначала наступает артрит, а затем появляется псориатическая сыпь. Достоверные причины возникновения псориатического артрита не известны, но поражение суставов является результатом аутоиммунной реакции организма. Нередко обострение артралгии возникает на фоне недавно перенесенного инфекционного заболевания, включая урогенитальные и кишечные болезни, ОРВИ, бактериальные ангины.

Псориатический артрит имеет тесную связь с генетической склонностью к данному заболеванию. Доказано, что если ближайшие родственники страдали от осложнений псориаза, то у детей данная патология проявится в 40% случаев. Какие факторы способствуют возникновению псориатического артрита – псориаз в анамнезе, генетическая склонность и возраст пациента от 30 до 50 лет.

Важно выделить классификацию данного заболевания:

1. Поражение нескольких суставов одновременно несимметричного характера.
2. Артрит, затрагивающий дистальные межфаланговые отделы.
3. Симметрическое поражение суставов, как при дебюте ревматоидного артрита.
4. Спондилит – форма болезни из группы серонегативных спондилоартритов.

В наиболее запущенных случаях развивается тяжелая форма заболевания с деформацией суставов, относящаяся к злокачественному артриту. Пациенты в таких случаях плохо реагируют на лечение, а при назначении генно-инженерных средств жалобы полностью не проходят. В результате прогрессирующее заболевание в сочетании с деформационными изменениями приводит к инвалидности.

Отдельно следует выделить форму мутилирующего псориатического артрита. Это особая клиническая форма заболевания, проявляющаяся тем, что в пораженных суставах наблюдается укорочение из-за воспаления и деформации. Мутилирующая форма заболевания встречается реже, чем аутоиммунная артралгия без деформации. Патология проявляется болью и внешним изменением размеров стоп, кистей. Такая форма артрита тяжело лечится. Обычно требуется при этой форме псориатического артрита хирургическое вмешательство.

Симптомы псориатического артрита

Можно выделить такой перечень постепенно развивающихся признаков псориатического поражения суставов:

1. В двух из трех случаев суставное поражение в качестве основного симптома псориатического артрита наблюдается после распространения сыпи по телу.
2. В 3 раза реже наблюдается поражение суставов перед началом кожного воспаления. Симметричная артралгия при ПСО не характерна.
3. Наиболее редкий вариант развития симптомов – суставные поражения наблюдаются одновременно с дебютом кожной формы болезни.
4. Чаще симптоматика усиливается плавно и постепенно, начинается с усталости, общей слабости и повышения температуры тела по вечерам. Затем появляется боль в мышцах и суставах. Реже наблюдается резкий дебют патологии с последующим опуханием суставов одного или нескольких пальцев, и появлением боли, выраженной отечности.
5. Обычно дебют болезни характеризируется опуханием мелких суставов пальцев рук и ног. Затем присоединяются плечевые, коленные, локтевые суставы. Распухают дистальные межфаланговые суставы пальцев ног. Нередко поражаются межфаланговые суставы кистей, проявляющиеся покраснением и отечностью.
6. Боль в суставах при развитии псориатического артрита обостряется обычно в состоянии покоя либо в ночное время, когда пациент не двигается. В результате развивается сильная утренняя скованность. Когда больной начинает больше двигаться, то боль частично стихает и общее состояние улучшается.
7. Характерный признак псориатического артрита – развитие олигоартропатии. Обычно поражение затрагивает не более 3-4 суставов в теле с асимметричным расположением. Мелкие суставы приобретают вид «сосисек», становятся бочкообразными из-за сильного отека. Часто возникает тендовагинит сгибателей, характеризующийся синеватым окрасом кожи, что указывает на сильный воспалительный локальный процесс.
8. Если у пациента появляется воспаление по типу ревматоидного артрита, то в данном случае проявляются признаки полиартрита с симметрическим суставным поражением. Такая форма характеризуется более тяжелым течением.
9. Редкий вариант – развитие мутилирующей формы болезни с деформацией, патологическими подвывихами и необратимыми патологическими изменениями в суставах. Нередко эту форму болезни сопровождает спондилоартропатия.
10. Если псориатический артрит протекает по симптоматике серонегативного спондилеза, то вовлечение в патологический процесс начинается с воспаления в позвоночнике, обычно с илеосакральных сочленений. Далее поражается шейный, грудной отдел, периферические суставы.

Как и любое ревматическое воспаление, болезнь может затрагивать не только суставы, но и внутренние органы. У больных может развиться конъюнктивит, иридоциклит и прочие поражения глаз. Последствия длительного воспаления суставов – остеопороз костей.  Реже наблюдается грозное осложнение – амилоидоз почек, проявляющийся потерей белка вместе с мочой.

Тяжелое течение псориатического артрита заканчивается множественными и необратимыми деформациями как мелких, так и крупных суставов, что негативно сказывается на функциональности опорно-двигательной системы и в определенных случаях приводит к инвалидности. Чем раньше будет подобрана правильная терапия, тем меньше риск осложнений. Большинство врачей не дают прогноз развития болезни, так как у каждого пациента заболевание протекает индивидуально.

Диагностика при псориатическом артрите

Если пациент заметил у себя признаки псориатического артрита, то ему нужно прийти на консультацию к ревматологу или дерматологу. Внешнее отсутствие кожных поражений на момент возникновения воспаления сухожилий в местах прикрепления к суставам может затруднить первичную диагностику. Не всегда псориаз и артрит одновременно возникают, поэтому исследования проводят в комплексе, с сочетанием инструментальной диагностики и лабораторных анализов.

Достоверными диагностическими внешними признаками при псориатическом артрите являются такие симптомы:

1. Изменение цвета кожи на пальцах стоп и кистей с одновременным поражением суставов.
2. Появление припухлости и деформации пальцев.
3. Первые признаки дискомфорта в суставах начались с пальцев стоп.
4. Появление псориатических бляшек на коже и изменение формы ногтей.
5. Семейный анамнез, имеется генетическая склонность к передаче псориаза.
6. При инструментальном исследовании наблюдаются рентгенологические проявления воспалительных процессов в суставах, включая возникновение сакроилеита – воспаления поясничного отдела позвоночника. Если у пациента проявления псориатического артрита без кожных изменений, то по данному диагностическому признаку болезнь могут перепутать болезнью Бехтерева.
7. Если провести лабораторные анализы, то маркеры воспаления будут повышены, а обследование на ревматоидный артрит будет негативным.
8. Если нет признаков воспаления на рентгене, то пациента отправляют на МРТ, чтобы окончательно поставить диагноз.
9. Если провести колоноскопию, то кишечные скрытые воспаления не будут обнаружены.

Диагноз – псориатический артрит, если присутствует видимое поражение кожи на фоне артралгии, предварительно устанавливают практически сразу, на момент осмотра. Чтобы окончательно удостовериться в псориатической форме артрита, требуется дополнительное определение лабораторных анализов.

Какие анализы крови требуется сдать:

1. Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и СОЭ. Скорость оседания эритроцитов резко повышается, лейкоциты растут, а гемоглобин и эритроцитарные индексы снижаются. Это указывает на развитие анемии хронических воспалений.
2. Повышается уровень острофазного белка – СРБ.
3. Биохимический анализ крови для исключения метаболических нарушений.
4. Пробы на серопозитивный и серонегативный ревматоидный артрит. При псориатическом обострении эти значения отрицательные.
5. Бактериальные и инфекционные исследования с целью исключения метаболических нарушений.
6. Анализы на антигены, провоцирующие некоторые виды серонегативных спондилоартритов, к которому и относится псориатический артрит. Если у пациента результат тестирования на антиген HLA-B27 положительный, то заболевание подтверждается окончательно.

Почему при возникновении ревматоидной патологии нужно провести много дифференциальных анализов – большинство заболеваний аутоиммунного характера, сопровождающихся артралгией, имеют схожие симптомы, поэтому их необходимо отличать методом лабораторного исключения.

Лечение псориатического артрита

Специфического метода терапии нет, поэтому нужно проводить комплексное лечение, направленное на устранение симптомов. С помощью медикаментозного вмешательства и физиотерапевтических процедур, устойчивого результата часто удается добиться успешно. В первую очередь лечение ориентировано на устранение симптомов воспалительной реакции, поэтому назначают медикаменты симптоматического ряда – НПВС, кортикостероиды.

Чтобы снизить аутоиммунную агрессию назначают базисные противовоспалительные средства, биоинженерные препараты. Последний ряд медикаментов наиболее эффективно справляется с системным воспалением. Вылечить полностью заболевание невозможно, можно только остановить прогрессирование, вогнав патологию в длительную ремиссию.

Не менее важно посещать физиопроцедурные кабинеты, в которых проводят немедикаментозное лечение. Лицам с псориатическим артритом полезно проводить процедуры плазмафереза, электрофореза. В состоянии ремиссии важно проводить занятия лечебной физкультуры с целью возвращения объемов движений в ранее воспаленных суставах. В наиболее запущенных случаях, если воспаление спровоцировало суставное разрушение и человек больше не может выполнять элементарные двигательные функции, ему назначают оперативное вмешательство, целью которого является замена сустава на биоидентичный имплантат.

Псориаз в виде кожного проявления также требует консервативного лечения. Терапией кожных высыпаний занимается дерматолог и назначает медикаменты для снятия воспалительной реакции в коже. Обычно назначают кортикостероиды, ретиноиды и заживляющие средства в наружной форме для курсового применения.

Лечение псориатического артрита лекарствами

Медикаментозная терапия занимает основное место в лечении данного заболевания. Так как воспаление спровоцировано аутоиммунной реакцией, ее можно подавить только медикаментозным путем. Разделяют лекарства на базисные и симптоматические. Первый вариант действует на причину болезни, а второй – на неприятные проявления.

Перечень наиболее эффективных базисных средств включает:

1. Метотрексат. При псориатическом артрите этот цитостатик является средством первой линии выбора, так как в данном случае является наиболее эффективным вариантом лечения среди базисных средств. Метотрексат является одним из самых сильных иммунодепрессантов и антиметаболитов фолиевой кислоты, хорошо подавляет активность ряда провоспалительных цитокинов, а в малых дозах хорошо переносится, поэтому редко вызывает тяжелые побочные эффекты. Своевременный прием на регулярной основе фолиевой кислоты способен предотвратить ряд осложнений, связанных с возможными побочными эффектами. Длительность терапии длительная, а недельная доза не должна превышать 25 мг.
2. Сульфасалазин. Это средство при псориатическом артрите лучше помогает при наличии периферической формы болезни с менее агрессивным течением. Сульфасалазин по частоте возникновения побочных эффектов является самым безопасным препаратом, так как является смесью антибактериального средства и ацетилсалициловой кислоты. Рекомендуемая суточная дозировка при ревматических заболеваниях – 2 г. Важно во время лечения тщательно контролировать показатели печени и почек.
3. Лефлуномид. Это базисное противоревматическое средство, специально созданное для лечения признаков ревматоидного артрита. В ряде случаев Лефлуномид может оказать положительное действие при использовании лицами с псориатическим артритом. Рекомендуемая доза – 10 – 20 мг в сутки. Важно контролировать показатели печени, так как этот медикамент обладает выраженным гепатотоксическим действием.

Любая базисная терапия имеет накопительный эффект, поэтому чтобы появился первый эффект от приема медикаментов должен пройти минимум месяц. Полностью лекарственный потенциал от базисной терапии раскрывается в течение 3-4 месяцев приема. Только за этот срок можно сделать окончательный вывод об эффективности подобранной терапии.

Пока медикаменты еще не начали работать в полную силу, нужно использовать симптоматические противовоспалительные и обезболивающие средства – ГКС, НПВС. Если при подборе двух и более базисных средств, включая Метотрексат, нет клинического ответа, а НПВС или ГКС не купируют полностью симптомы заболевания, пациента начинают готовить к генно-инженерной терапии.

Так как биологические препараты являются довольно серьезным методом терапии с риском тяжелых последствий, важно провести ряд лабораторных анализов:

1. Рентгенографию грудной клетки для исключения туберкулеза. Если пациент ранее болел туберкулезом, ему назначают тесты на латентную форму болезни дополнительно – исследование крови на микобактерии, диаскинтест или квантиферроновый тест на выбор. Также для снижения риска реактивации болезни назначают параллельно Изониазид, противотуберкулезное средство.
2. Гепатиты В и С. Важно исключить наличие этих инфекций в организме пациента. Если имеются антитела, то есть пациент, ранее перенес эти болезни, то риск реактивации инфекций при введении биологических препаратов резко повышается.
3. Онкологические или доброкачественные образования. Ингибиторы фактора некроза опухоли повышают риск новообразований. Если ранее у пациента была онкология, то высокий шанс рецидива при использовании таких лекарств, поэтому в крайних случаях могут назначить моноклональные антитела других типов – подавители ИЛ 17, ИЛ 6, при которых риск новообразований ниже. Чаще всего биоинженерные средства способствуют появлению рака кожи, поэтому если на теле возникли подозрительные родинки, лучше сразу проводить биопсию и обращаться к онкологу. Рекомендуется меньше пребывать на солнце.

В остальных случаях генно-инженерные лекарства не вызывают серьезных побочных эффектов. Стоит упомянуть и то, что если организм пациента здоров, нет генетической склонности к онкологии, и он не страдает от тяжелых хронических заболеваний, то биоинженерные лекарства являются относительно безопасной альтернативой.

Какие препараты из группы генной инженерии являются наиболее эффективными:

1. Ремикейд (инфликсимаб). Это химерное моноклональное антитело, синтезированное из мышиных белков. Лекарство подавляет фактор некроза опухоли, эффективно борется с суставным воспалением. Даже при использовании одной инфузии мощный клинический ответ наступает практически сразу. В лечении псориатического артрита используют дозу лекарства из расчета 5 мг на кило идеальной массы тела. Частота вводимых инфузий в стационаре составляет один раз в 6-8 недель, в зависимости от реакции пациента на лечение. Длительность терапии определяет лечащий врач.
2. Хумира (адалимумаб). Человеческий ингибитор ФНО-а. Преимущества этого препарата заключаются в том, что реже возникает на него аллергическая реакция и колоть медикамент можно в домашних условиях самостоятельно, что очень удобно для повседневного пользования. Инъекции делают 2 раза в месяц, подкожно. Препарат обычно хорошо переносится, а инъекции стали безболезненными, благодаря современной форме выпуска – автоматизированной шприц ручке.
3. Энбрел (этанерцепт). Это современное моноклональное антитело, растворимый рецептор анти-ФНО-а, эффективно подавляющий выраженное воспалительные реакции в суставах. Преимущества Энбрела – разнообразие форм выпуска (лиофилизат для разведения и расчета по весу, шприц ручки, предварительно заполненные растворы в шприце), хорошая переносимость, ниже риск развития туберкулеза и образования аутоантител, делающих лекарство неэффективным. Минус использования медикамента – неэффективность при появлении внесуставных проявлений болезни, включая поражения глаз и амилоидоз. Если у пациента течение псориатического артрита не отягощено различными патологическими изменениями со стороны внутренних органов, то Энбрел – лучший выбор. Вводить лекарство можно дома самостоятельно.
4. Симпони (голимумаб). Это современный анти-ФНО-а, используемый также для терапии симптомов псориатического артрита. Преимущество медикамента – современная и удобная форма выпуска, длительный период полураспада, позволяющий вводить медикамент один раз в месяц. Симпони характеризуется высокой эффективностью и более редкими случаями отторжения организмом действующего вещества. В комбинации с Метотрексатом эффективность лекарства повышается.
5. Козентикс (секукинумаб) – ингибитор ИЛ-17А. Этот провоспалительный цитокин также является причиной выраженных обострений в организме больного. Если пациент ранее не получал ингибиторы ФНО-а или не отреагировал на лечение ими, то требуется терапия ингибиторами ИЛ017а. Обычно такие медикаменты в случае неэффективности предыдущих помогают лучше. Козентикс хорошо переносится, выпускается в виде лиофилизата для разведения и подкожного введения. Режим дозирования – 150 – 300 мг средства, вводимые раз в месяц.

При использовании генно-инженерных препаратов пациент должен регулярно сдавать анализы крови, включая показатели печени, почек.

Наиболее эффективные НПВС для купирования симптомов артралгии:

1. Диклофенак – наиболее доступный НПВП с неселективным действием. Лекарство выражено подавляет воспаление и болевые ощущения, что делает его основным средством выбора при тяжелой симптоматике заболевания. Так как Диклофенак может вызывать ряд негативных побочных эффектов со стороны печени, почек и желудка, его не следует без перерыва принимать более 5-7 дней.
2. Мелоксикам – современный избирательный НПВП, обладающий высокой эффективностью в терапии боли и воспаления, но реже вызывающий тяжелые побочные реакции со стороны внутренних органов. Если принимать Мелоксикам в рекомендуемых дозировках, то медикамент можно пить без перерыва в течение 1-2 месяцев.
3. Нимесулид – также относится к НПВС избирательного действия. Медикамент хорошо переносится при длительном использовании в небольших дозировках, если пить препарат не более месяца. Имеются отдельные упоминания о выраженной гепатотоксичности Нимесулида, поэтому его не рекомендуют назначать лицам, страдающим от болезней печени. В некоторых странах он запрещен по этой причине (пример – Финляндия).

Среди кортикостероидов для лечения энтезита используют инъекционные формы бетаметазона, метилпреднизолона (Дипроспан, Депо-Медрол) с пролонгированным действием. В качестве исключения для курсового лечения в небольших дозах можно использовать ГКС системно при сильном воспалении. Препарат выбора – Метилпреднизолон и Преднизолон в таблетках.