Реактивный артрит у детей

Основная информация о болезни

Реактивный артрит встречается у 3.5 детей на 10 тысяч человек населения в среднем по общей популяции. У подростка реактивный артрит встречается сравнительно чаще, приблизительно – в 8.5 случаев на 10 тысяч лиц. Суставные патологии среди прочих проявлений встречаются чаще всего. Болезнь чаще поражает лиц мужского пола в подростковом возрасте, особенно до 12 лет. Такие цифры указывают на распространенность патологии, поэтому требуется тщательный подбор терапии.

Механизм развития заболевания сложный, включает генетические и иммунные факторы. В большинство случаев развитие болезни сводится к тому, что некоторые виды кишечных и урогенитальных бактерий способны создавать артритогенные соединения, из-за чего собственный иммунитет начинает атаковать ранее здоровые суставы. Далее происходит присоединение активированных иммунных клеток к синовиальной оболочке, за счет чего и проявляется повреждающее действие.

Далее происходит сильный выброс провоспалительных цитокинов – интерлейкинов различного типа, фактора некроза опухоли. В результате проявляется воспаление в суставах. Важную диагностическую ценность представляет наличие в организме антигена HLA-B27, который ассоциируется с возникновением признаков артропатии в организме на фоне аутоиммунных процессов. Дети с позитивным антигеном в организме имеют более неблагоприятное течение  болезни.

Причины реактивного артрита у детей

Так как болезнь связана с ранее перенесенной инфекцией, то по классификации выделяют три варианта возникновения осложнений, в зависимости от того, какие заболевания перенес ребенок:

1. Кишечные возбудители. Обычно такими болезнями заражаются дети из садиков и младших классов школы. В качестве возбудителя выступает ерсиния, сальмонелла, кишечная палочка. Реже осложнения возникают на фоне перенесенного шигелеза.
2. Урогенитальные возбудители. Чаще всего обострение вызывают хламидии. В период пубертата реактивный артрит возникает в 80% после перенесенной хламидийной инфекции. Стоит понимать, что диагностика хламидиоза чаще бывает затрудненной, так как в мире наблюдается пандемия этого возбудителя, и он обнаруживается практически у каждого человека.
3. Ранее перенесенные респираторные инфекции. Аутоиммунную реакцию могут провоцировать микоплазма и хламидия пневмонема, но эти возбудители реже встречаются в качестве триггерной реакции артрита. Эти патологические бактерии могут встречаться в разных возрастных группах.

К предрасполагающим факторам синдрома Рейтера можно отнести:

1. Генетическая склонность. Если в организме имеются специфические антигены, способствующие возникновению аутоиммунных заболеваний суставов, то у таких детей риск появления синдрома Рейтера повышен. Передается антиген по наследству от родителей.
2. Занятия контактными видами спорта. Если возникла травма при падении, она может стать триггером в появлении аутоиммунной реакции.

На сегодняшний день точные причины появления аутоиммунной артралгии не известны.

Реактивный артрит – лечение и симптомы у детей

Наиболее частый диагностический признак – триада Рейтера, состоящая из симптомов уретрита, артрита и конъюнктивита. У ребенка наблюдается при синдроме Рейтера боль в суставах, жжение и дискомфорт при мочеиспускании, воспаление глаз. Реже могут присоединяться признаки кератодермии. Обычно обострение возникает спустя несколько недель после перенесенной кишечной, респираторной или урогенитальной инфекции. Если течение инфекции было латентным, то четкие временные границы обострения артрита отсутствуют.

Острое течение болезни характерно для кишечных инфекций. Сначала у больного ребенка резко возрастает температура тела до 39 градусов, пропадает аппетит, наблюдается слабость и сильная сонливость. У некоторых больных первые признаки заболевания проявляются в виде конъюнктивита и уретрита, а затем присоединяется артралгия. Если возникает хламидиоз, то клиническая картина болезни может быть смазанной, так как сначала появляются признаки поражения мочеполового тракта.

Артралгия у детей при развитии реактивного артрита имеет характерные признаки. Преимущественно проявляется олигоартрит с вовлечением в патологический процесс коленей, голеностопных и межфаланговых сочленений нижних конечностей, реже - верхних. Ребенок чувствует острую боль в суставах и соединительных тканях, они отекают и деформируются, а кожа приобретает красный оттенок, опухает. В период обострения боль сильная настолько, что больной без использования НПВС не может практически ходить и опираться на ногу. Часто артрит сопровождается энтезопатиями – воспалением места прикрепления сухожилия к суставу.

По статистике, у мальчиков в несколько раз чаще синдром Рейтера сопровождается возникновением боли внизу спины или по ходу позвоночника. Реже наблюдается поражение мелких суставов кистей и стоп, которые приобретают вид «сосисок». Без адекватной терапии патология сопровождается постоянными приступами боли, отечностью и повышением температуры тела.

Важно начать вовремя терапию и не затягивать с постановкой диагноза, иначе болезнь рискует перейти в анкилозирующий спондилоартрит. В особенности шансы возникновения болезни Бехтерева повышаются у лиц, имеющих антиген-носительство HLA-B27. У трети детей с синдромом Рейтера развивается иридоциклит, который без лечения может привести к слепоте. Часто возникают осложнения со стороны мочеполовой сферы. Мальчики должны посещать уролога, а девочки гинеколога в случае возникновения подозрительных осложнений со стороны мочеполового канала.

Возможные последствия реактивного артрита у детей

Без вовремя начатой терапии реактивные артриты приводят к ряду тяжелых последствий. В группе риска находятся лица, у которых реактивный артрит протекает уже более 1-2 месяцев, что указывает на возможную хронику патологического процесса. Чаще всего с затяжным течением болезни сталкиваются лица, имеющие антиген HLA-B27. Наиболее частыми осложнениями заболевания являются:

1. Хроническое длительное течение. Встречается такое состояние примерно у каждого пятого пациента с реактивным артритом. Это наиболее распространенное последствие данного заболевания, негативно влияющее на качество жизни больного, вынужденного длительное время использовать противовоспалительные средства, обезболивающие препараты.
2. Снижение остроты зрения. Это одновременно тяжелое и редкое последствие синдрома Рейтера. Чаще всего осложнение возникает из-за неправильно подобранной терапии, а не из-за самого заболевания. Бывают случаи, что пациент имеет не диагностированную глаукому или катаракту, что и способствует возникновению осложнений на зрительный аппарат.
3. Ограничение подвижности в суставах. Такое явление возникает на фоне затяжного и сильного воспалительного процесса в суставах. Имеются две причины патологического состояния – длительная обездвиженность конечности и появление патологических изменений в суставной сумке на фоне воспаления. Такие поражения более характерны для поражения крупных суставов – коленных, локтевых, голеностопа. Если у пациента возникают аналогичные проблемы с мелкими суставами пальцев рук или ног, то они реже поддаются патологическим процессам, возникающим в результате воспаления.
4. Хроническая суставная боль. В редких случаях после перенесенного реактивного артрита могут остаться боли в суставах, которые проявляются в течение нескольких лет, даже при условии стойкой ремиссии. Данное явление связано со структурными изменениями в суставной полости – появлением наростов остеофитов или снижением количества суставной смазки. Из-за таких нарушений кости начинают тереться друг о друга, что проявиться выраженными болевыми ощущениями. Боль не поддается медикаментозной терапии, так как заново хрящ на суставе не вырастет. В результате может потребоваться проведение эндопротезирования.
5. Хронические болезни внутренних органов. В редких случаях реактивный артрит также может затронуть другие органы, помимо признаков артралгии. Если пациент поздно обращается к лечащему врачу, то воспалительный аутоиммунный процесс распространяется на внутренние органы, включая почки, сердце, легкие. Наиболее частое осложнение – появление амилоидоза, патологического отложения белка на внутренних органах, чаще почках.

Диагностика реактивного артрита у детей

При появлении соответствующих признаков диагностикой болезни должен заниматься детский ревматолог, к которому должен направить педиатр после первичного сбора анамнеза. Чтобы поставить достоверно диагноз, важно провести ряд лабораторных и инструментальных диагностик, включающих:

1. Общий анализ крови и С-реактивный белок. Повышение СОЭ и воспалительного маркера – диагностический признак воспалительных процессов в суставах. При длительном течении острого состояния наблюдается снижение гемоглобина, проявляющееся уменьшением количества эритроцитарных индексов (анемия хронического воспаления).
2. Общий анализ мочи, чтобы исключить амилоидоз почек, если нет выраженной протеинурии.
3. Анализ на антиген HLA-B27. Если антиген положительный, то это указывает на риск возникновения серонегативного спондилоартрита.
4. Также при реактивном артрите повышение титров ревматоидного фактора, цитруллинового виментина, цитруллинового пептида отсутствует.
5. При синдроме Рейтера часто обнаруживают повышенный титр антител к хламидии или ерсинии, что указывает на ранее перенесенную урогенитальную или кишечную инфекцию.
6. Может наблюдаться небольшое повышение антистрептолизина О, если реактивный артрит развился после ОРВИ. Высокие титры – признак ревматизма.
7. Также могут назначить анализ на ЦИК, повышенные показатели которого указывают на наличие ревматоидных заболеваний.

Если у ребенка имеется повышенный титр антигенов к бактериям, то это дает повод заподозрить реактивный артрит. В особенности важным диагностическим критерием является сыпь на слизистых оболочках, конъюнктивит. Чтобы подтвердить диагноз окончательно назначают рентгенографию суставов. Если имеются признаки эрозий, субхондрального склероза, то это указывает на аутоиммунное поражение суставов.

При боли внизу спины обязательно проводят МРТ илеосакральных сочленений. Если есть сакроилеит с отеком костного мозга, то существует риск перехода болезни в анкилозирующий спондилоартрит без иммуносупрессивной терапии. В редких случаях делают пункцию синовиальной жидкости пораженных суставов для выявления патогенных микроорганизмов локально.

Лечение реактивного артрита у детей

Своевременное оказание медицинской помощи необходимо проводить быстрее, так как в отсутствие правильной терапии всегда возникают серьезные осложнения. Для этого применяется большой арсенал методов терапии, а заболевание лечится преимущественно с помощью антибиотиков и иммуносупрессантов. Сколько будет длиться поражение суставов и почему активность болезни высокая – предугадать невозможно. Прогноз зависит от реакции на препараты и симптоматики у малышей. При стойком нарушении функций опорно-двигательного аппарата полное восстановление может не всегда наступать. В большинстве случаев полностью вылечить артралгию удается.

В не осложненных случаях (нет антигена к спондилоартритам, легкое проявление болезни без перехода на внутренние органы, быстрая динамика улучшений) иммуносупрессивная терапия обычно не проводится, так как синдром Рейтера в большинстве случаев может пройти самостоятельно в течение 2-3 месяцев. Если ребенок плохо себя чувствует, имеется риск осложнений и перехода в анкилозирующий спондилоартрит, то ему назначают иммуносупресивную базисную терапию. Важно проверить наличие активных инфекций в организме, чтобы подавить воспалительную реакцию. Для этого назначают антибиотики.

Какие лекарства в качестве базисной терапии могут назначать:

1. Сульфасалазин. Так как синдром Рейтера имеет периферическую форму, то данный препарат является основным базисным средством для устранения боли в суставах, вызванной аутоиммунной реакцией. Сульфасалазин – это комбинация антибиотика с НПВС, что позволяет достичь комплексного действия. Препарат подавляет активность патогенной микрофлоры в кишечнике, что является ключевым фактором в возникновении проблем по типу реактивного артрита. Также это средство эффективно только при периферической форме болезни. При использовании данного базисного средства важно тщательно контролировать анализы крови, мочи, показатели печени и почек. Длительность терапии – не менее полгода, в дозе от 1.5 до 3 г в сутки.
2. Метотрексат. В случае неэффективности Сульфасалазина могут назначить данное средство-метаболит в качестве основной базисной терапии для подавления аутоиммунной реакции у пациента. Этот медикамент обычно неплохо переносится, но требуется сопутствующий прием фолиевой кислоты с целью подавления многих побочных эффектов, возникающих на фоне приема Метотрексата. Дозировки варьируются в зависимости от реакции на лекарство и составляют в среднем 7.5 – 20 мг в сутки. При длительном использовании важно тщательно контролировать показатели печени, почек, ОАК и ОАМ.
3. Антибактериальные средства. Медикаменты эффективны лишь в случае активной бактериальной инфекции в организме ребенка. Если обнаружена хламидийная инфекция, то назначают из первой линии выбора макролиды (пример – Азитромицин, Кларитромицин). У подростков эффективнее работают фторхинолоны и тетрациклины (Левофлоксацин, Эритромицин). Если имеется активная кишечная инфекция, то терапию назначают с помощью аминогликозидов (Стрептомицин, Гентамицин). Если терапия неэффективна, то к аминогликозидам добавляют фторхинолоны. Во время приема антибиотиков важно придерживаться строгой схемы лечения, не прерывая курс приема медикаментов. В противном случае может развиться резистентность, которая приведет к невозможности устранения патогенного возбудителя.
4. Симптоматическое устранение боли с помощью НПВС. Обычно больные хорошо реагируют на лечение с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов. Медикаменты обладают комплексным действием – проявляют одновременно анальгетическое и противовоспалительное действие, за счет чего пациенту становится легче. Для кратковременного купирования обострения уместно назначать медикаменты неселективного типа действия, которые имеют более выраженный терапевтический эффект – Диклофенак, Индометацин. Неизбиральные средства нельзя использовать без перерыва дольше 5-7 дней в виде уколов или таблеток, ввиду выраженной гастро- и нефротоксичности. Если требуется длительное применение НПВС, ребенка переводят на селективные ингибиторы циклоксигеназы 2 типа – Мелоксикам, Нимесулид, Аркоксиа. Данные средства подходят для приема в течение нескольких месяцев с целью купирования болезненных симптомов с учетом правильной гастропротекции.
5. Кортикостероиды. При поставленном диагнозе реактивный артрит нет смысла в системном использовании пероральных ГКС. Гораздо эффективнее назначать пациенту кортикостероиды в виде внутрисуставных инъекций для устранения признаков энтезита и сильной отечности. В ходе процедуры из суставной полости извлекают длинным шприцом лишнюю жидкость, а затем вводят гормональный медикамент пролонгированного действия. В такой способ удается достичь выраженного противовоспалительного эффекта без риска тяжелых системных осложнений. Одной инъекции хватает на несколько месяцев после введения. Препарат выбора – Дипроспан, содержащий в составе короткий и длинный эфир бетаметазона. Реже назначают Депо-Медрол, который характеризуется более мягким и коротким действием. ГКС подавляют активность иммунной системы, поэтому важно не допускать заражение ОРВИ в период лечения.

Помимо медикаментозного симптоматического и базисного лечения, выделяют этиотропную терапию, ассоциированную с хламидийной и кишечной инфекцией. Протокол лечения хламидии включает использование антибиотиков, способных накапливаться внутриклеточно – макролидов, фторхинолонов и тетрациклинов, так как паразиты являются сами внутриклеточными.

Какие дозы антибиотиков при хламидии допустимы в детской практике:

1. Азитромицин – 5 - 10 мг на килограмм массы тела. Длительность терапии – не менее 1 – 1.5 недели.
2. Рокситромицин – 5 – 8 мг на кг веса.
3. Джозамицин – 30 – 50 мг на кило веса, применяемый в три приема.
4. Кларитромицин – 15 мг на кило веса.

Какие антибиотики назначают при наличии антител к кишечным инфекциям:

1. Амикацин – до 15 мг на кило веса.
2. Гентамицин – до 5-7 мг на кило веса.
3. С 12 лет – Норфлоксацин, Левофлоксацин по инструкции.

Терапия антибиотиками может оказаться малоэффективной в случае длительного течения хронического процесса или при неадекватной реакции иммунитета. Возможно применение иммуномодулирующих препаратов в комбинации с антибиотиками (Ликопид, Полиоксидоний), хотя их эффективность и не доказана. В некоторых исследованиях есть данные, что комбинация из Ликопида и антибактериальных средств проявляет лучший терапевтический эффект в лечении хронического затяжного реактивного артрита у детей.

Схема с Ликопидом выглядит таким образом:

1. Препарат в сублингвальной форме выпуска (подъязычные таблетки для рассасывания) принимают по 1-2 мг 3 раза в день в течение 3-4 недель.
2. На седьмой день приема иммуномодулятора назначают прием антибактериального средства, курсом не менее 7-10 дней.
3. Когда прием антибиотиков будет завершен, то ребенок должен пить Ликопид еще в течение 1-2 недель.

Если реактивный артрит переходит в серонегативный спондилоартрит, то прием иммуномодуляторов строго противопоказан.

Самые эффективные препараты для симптоматического лечения

На сегодняшний день самой эффективной симптоматической терапией является использование нестероидных противовоспалительных средств, так как они доступны легко к покупке и не стоят дорого. В запущенных случаях, когда требуется принимать НПВС длительно, врач может подобрать медикамент, который подходит для курсового использования более чем на несколько месяцев.

Какие лекарства могут назначать на более длительный срок:

1. Найзилат. Это уникальный препарат неселективного типа, в состав которого добавлено гастропротекторное средство, за счет чего медикамент подходит для беспрерывного приема, сроком до полугода. Рекомендуемая суточная дозировка – 2 таблетки, но в тяжелых случаях допустимо принимать Найзилат по 3 штуки в день. Так как средство не обладает селективным действием и подавляет все 3 типа циклоксигеназы, это делает его мощным препаратом, эффективнее борющимся с болевым и воспалительным процессом в организме.
2. Нимесулид. Современное селективное средство, в умеренных дозах подавляющее преимущественно ЦОГ-2, ответственную за воспаление. Если превышать рекомендуемые дозировки, то Нимесулид теряет селективность и начинает подавлять ЦОГ-1. Лекарство можно использовать без перерыва в течение 2-3 недель, не более. Такое ограничение связано с тем, что Нимесулид является сульфаниламидным производным, из-за чего гепатотоксичность у данного медикамента повышена. Лицам, имеющим проблемы с печенью, не рекомендуется использовать Нимесулид, так как общее состояние здоровья может ухудшиться.
3. Мелоксикам. Современный обезболивающий препарат, в умеренных дозах преимущественно подавляющий ЦОГ-2. Если принимать свыше 15 мг, то селективность у препарата пропадает. Медикамент является востребованным, так как хорошо обезболивает, длительно действует (можно пить раз в сутки), подходит для беспрерывного приема в течение 1 – 1.5 месяца. Обычно лекарство хорошо переносится и не вызывает тяжелых побочных эффектов, в отличие от Нимесулида.
4. Эторикоксиб. Это высокоселективное средство, действующее только на ЦОГ-2 даже в больших дозах. Выпускают препарат под торговой маркой – Аркоксиа. Доказано, что именно такие препараты из группы коксибов хорошо справляются с затяжными ревматическими болями в полости суставов. Эторикоксиб не рекомендуется назначать лицам, страдающим от хронических заболеваний сердца, так как подобные препараты могут негативно влиять на состояние сосудов и миокарда, вызывая повышение давления и аритмию. Длительность использования – не более двух месяцев.
5. Целекоксиб. Это аналог Эторикоксиба, используемый для подавления ЦОГ-2. Препарат даже в больших дозах не проявляет побочные эффекты, свойственные неселективным обезболивающим препаратам. Рекомендуемая длительность лечения не должна превышать 2 месяца. Лицам, страдающим от повышенного давления и аритмии, также не стоит в качестве первой линии выбора использовать Целекоксиб.
6. Диклофенак. Этот обезболивающий препарат назначается при боли любой интенсивности и характера, так как у него неизбирательное действие на циклооксигеназы. В ревматологической практике Диклофенак является золотым стандартом терапии хронической боли из-за выраженной силы действия. Лекарство не рекомендуется слишком долго принимать в больших дозах. Длительное применение медикамента сопряжено с тяжелыми побочными эффектами – поражением слизистой оболочки желудка, повреждением почек. Во время использования данного НПВС нужно тщательно контролировать показатели функции печени, почек и параллельно принимать гастропротекторы (ингибиторы протонной помпы или блокаторы Н2 рецепторов).

В детском возрасте при боли в суставах нужно учитывать ограничения по используемым действующим веществам. Категорически запрещено назначать детям НПВС с ацетилсалициловой кислотой в составе, так как это может спровоцировать мощную аллергическую реакцию.

Профилактика реактивного артрита

Так как дискомфорт в суставах, вызванный аутоиммунной реакцией при синдроме Рейтера, в большинстве случаев поддается полному излечению, то в период восстановления важно поддерживать здоровье пациента, чтобы не провоцировать рецидив. Нет точных гарантий, что при ослаблении иммунитета или повторном инфекционном заражении организм во второй раз справится успешно с обострением, поэтому важно заботиться о здоровье.

Частое осложнение синдрома Рейтера – не проходящая боль в суставах, связанная с повреждением хрящей, как следствие длительного и интенсивного воспаления в соединительной ткани. Чтобы снизить интенсивность хронического болевого синдрома и поддерживать состояние здоровья, рекомендуется проводить такие профилактические действия:

1. Обеспечить оптимальный режим труда и отдыха. Дети не должны физически утруждаться, повседневная активность поддерживается умеренной. Сон – не менее 8 часов в сутки. Умственные перегрузки и нервные стрессы также противопоказаны.
2. Правильное питание. Диета должна быть сбалансированной и содержать достаточное количество витаминов, минералов. Если рацион не восполняет недостаток питательных веществ, врач может выписать поливитаминные комплексы для периодического приема. В особенности важно обеспечить оптимальное поступление железа, кальция и витамина Д для детского организма.
3. Посещение физиотерапевтических процедур. С помощью аппаратного лечения удается устранить хронический болевой синдром в суставах, благодаря улучшению обмена веществ и микроциркуляции.
4. ЛФК или гимнастика. Чтобы улучшить подвижность суставов, которая ухудшилась из-за воспаления, необходимо проводить грамотную реабилитацию организма. Если делать гимнастику ежедневно и осторожно, то общее самочувствие улучшится за счет улучшения циркуляции крови в месте крепления сухожилий к суставам.

Также важно не переохлаждаться, тепло одеваться в осенне-зимний период, чтобы снизить риск инфицирования ОРВИ, ОРЗ. Если ребенок заболел, не нужно его с температурой отправлять в учебное заведение. Лучше дать достаточное время для восстановления, чтобы снизить риск рецидива. Ведение здорового образа жизни – лучшая профилактика обострения аутоиммунных реакций.