Ревматоидный полиартрит

Чем отличается ревматический полиартрит от артрита

Существует три термина, обозначающие приблизительное количество вовлеченных суставов в аутоиммунные процессы. Моноартрит – это воспаление одного сустава, которое больше свойственно лицам, получившим острую травму. Олигоартрит – воспаление, затрагивающее несколько суставов (не более 3-4). Такое течение болезни уже может указывать на аутоиммунные процессы, как причину воспаления, но с малым вовлечением в патологический процесс. Общее название патологического воспаления в суставах – артрит.

Если же поражено 5 и более суставов, то речь идет о полиартрите – множественном воспалении. Последний вариант артрита наиболее свойственен ревматоидной патологии в дебюте. Аутоиммунные процессы поражают практически все суставные ткани организма, поэтому требуется своевременное назначение лечения. Если у пациента имеются признаки полиартрита, то это в большинстве случаев указывает на ревматоидную патологию.

Ревматический полиартрит имеет эрозивно-деструктивное течение с сильным воспалением. Это значит, что патологический процесс при этой болезни без терапии заканчивается деформацией и суставным разрушением. Заболевание является тяжелым и имеет неблагоприятный прогноз, так как в 4 из 5 случаев заканчивается инвалидностью. Многие пациенты даже при условии успешной реакции на терапию в будущем нуждаются в замене суставов, так как аутоиммунное поражение быстро разрушает их. Поэтому важно быстро обратиться к ревматологу, чтобы он подобрал эффективную терапию заболевания.

Патогенез развития заболевания

Так как это аутоагрессивное иммунное системное воспаление, то при возникновении воспалительных процессов запускается целый каскад механизмов, вызывающих суставную реакцию. Патологический процесс связан с реактивацией лимфоцитов, которые начинают атаковать здоровые ткани организма.

Ревматоидный полиартрит запускается такими патологическими процессами:

1. Происходит резкий выбор провоспалительных цитокинов, так как синовиоциты (клетки сустава) приобретают черты макрофагов. В результате происходит мощный выброс фактора некроза опухоли, интерлейкинов. В ответ на это возникает активация Т-хелперов 1 типа.
2. Затем возникает выделение интерферона, который активирует макрофаги.
3. В синовиальной жидкости повышается уровень ИЛ-8, который повышает содержание нейтрофилов.
4. Повышенные концентрации ИЛ-1, И-6 и ФНО-а вносят существенный вклад в патологический процесс – происходит усиленное разрушение костной ткани, снижается гемоглобин из-за анемии хронических заболеваний, растет уровень С-реактивного белка, активируются В-лимфоциты.
5. Растут показатели ревматоидного фактора или АССР, Anti-MCV.
6. Происходит активная пролиферация активных фибробластов, что также проявляется типичными симптомами суставной болезни.

На поздних стадиях заболевания аутоиммунные процессы даже с учетом подавления запускают патологические реакции в организме автономно.

Причины ревматоидного полиартрита

Заболевание возникает чаще всего по таким причинам:

1. Генетическая склонность. Если близкие родственники страдают от ревматоидного артрита, то есть высокий шанс, что дети получат такое заболевание в наследство.
2. Травмы. У некоторых лиц после сильных ушибов и аварий возникает аутоиммунная суставная реакция.
3. Ранее перенесенное инфекционное поражение. У некоторых пациентов признаки РА появляются после перенесенных ОРВИ, ангин, кишечных или урогенитальных инфекций.
4. Также способствуют появлению заболевания переохлаждение, перегревание, отравление и прием некоторых медикаментов. Стресс и нарушение в работе щитовидной железы тоже способствует дебюту РА.

Важно отметить, что ревматоидный артрит чаще встречается у женщин (примерно в 3-5 раз), нежели у мужчин.

Симптомы ревматоидного полиартрита

Заболевание имеет три основные стадии прогрессии. На начальных этапах возникновения патологии возникает выраженный отек синовиальной сумки сустава, который провоцирует боль и местное повышение температуры тела, отечность. Вторая стадия является пролиферативной, из-за чего синовиальная оболочка начинает уплотняться. При развитии терминальной стадии заболевания тучные клетки высвобождают специфический фермент, который способствует поражению хрящей и костей, что вызывает необратимую деформацию, усиление боли и нарушение двигательной функции. В результате пациент без лечения теряет безвозвратно сустав, поэтому требуется проведение эндопротезирования.

На начальных этапах развития патологии происходит медленное течение болезни, без сильных обострений. Гораздо реже симптомы ревматического полиартрита возникают с обострения. В этом и заключается коварство РА, потому что если боль терпимая, то пациенты не спешат на прием к ревматологу и пропускают окно терапевтических возможностей, начальную стадию, которая длится 3-6 месяцев. Если на начальной стадии не назначить иммуносупрессивную терапию, то время будет упущено и сустав деформируется безвозвратно. Поэтому при появлении настораживающих, пусть и невыраженных болей по суставам, нужно идти к врачу.

Какие симптомы обычно возникают:

1. Слабость в конечностях.
2. Ограничение подвижности в утренние часы после пробуждения.
3. Боль, скованность.
4. Отечность и тугоподвижность.
5. Слабость и легкий субфебрилитет в вечернее время.
6. Позже – деформация мелких суставов пальцев рук и ног.

Внесуставные проявления заболевания включают:

1. Со стороны сердца и сосудов – васкулит, перикардит, атеросклероз.
2. Легкие и дыхание – плеврит, пневмонит.
3. Кожа – узловые образования, васкулит, сетчатое ливедо.
4. Нервная система – нейропатия, миелит, невриты.
5. Зрение – склерит, иридоциклит, катаракта.
6. Почки – нефропатия, амилоидоз.
7. Кровь – анемия, нейтропения, тромбоцитоз.
8. Печень – лекарственный гепатит.

 Как может протекать полиартрит ревматоидный или артрит:

1. Классическое проявление болезни с постепенным ухудшением и симметрическим поражением мелких суставов кистей рук и стоп.
2. Поражение одного или нескольких суставов, обычно коленных, локтевых, запястий. Боль имеет мигрирующий характер и может в течение месяца проходить, перемещаясь в другие зоны тела.
3. Проявления псевдосептического синдрома. У пациента появляется выраженная лихорадка, гипергидроз, озноб, резкое снижение массы тела, анемия. На фоне таких проявлений признаки артрита отходят на второй план, так как пациент больше мучится от других симптомов.
4. Синдром Фелти.
5. Синдром Стилла.
6. ЮРА по суставно-висцеральному или аллергосептическому типу.
7. Ревматоидный васкулит с поражением ЦНС или внутренних органов.

В большинстве случаев пациенты жалуются на такие признаки:

1. Усталость, хронический упадок сил.
2. Недостаточность выделения слюны и слез, что характеризуется сухостью слизистых оболочек.
3. Снижение аппетита, депрессивное состояние, снижение массы тела, анемия, холодные пальцы рук и ног.
4. Мышечная боль.
5. Болезнь сменяется фазами обострения и ремиссии.
6. При длительном сидении возникает скованность и боль в суставах. Также ухудшения наблюдаются после сна.
7. Лихорадочное состояние, напоминающее ОРВИ, грипп.
8. Небольшое повышение температуры тела.

Диагностика ревматического полиартрита

В большинстве случаев выявить заболевание не составляет большого труда. Ключевое исследование заключается в проведении специфических анализов крови. Информативны в данном случае ревмопробы на серопозитивный или серонегативный ревматоидный артрит. В первом случае будет наблюдаться повышение ревматоидного фактора, а во втором – АСС-Р и Anti-MCV. На системное воспаление указывает повышение С-реактивного белка и СОЭ в ОАК. В запущенном случае наблюдается повышение лейкоцитов, лимфоцитов и снижение гемоглобина.

При внешнем осмотре мелких суставов опытный ревматолог сразу заметит тревожащие изменения – цвет кожи остается нормальным над воспаленными суставами, а кисть будет слегка деформирована. Также пациент не в состоянии нормально сжать руку из-за скованности, мышечная сила будет резко снижена. Пациента отправляют на рентгенографию, чтобы окончательно убедиться в диагнозе – суставы будут разрушаться, проявятся признаки деформации.

Признаками неблагополучного развития патологии являются:

1. Быстро поражаются суставы, включаются в патологический процесс без ответа на подобранную терапию.
2. Ремиссия не наблюдается более года.
3. Плохая эффективность или непереносимость базисных препаратов, включая Метотрексат.
4. Сильное повышение СОЭ.
5. Носительство антигена HLA-DR4.
6. Быстрая рентгенологическая деструкция суставов (до 4-х месяцев с момента обнаружения болезни видны стойкие ухудшения на снимке).

Реже требуется проведение МРТ  или КТ. Дополнительные лабораторные исследования иммунитета на присутствие антигена HLA-B27 в организме нужны при наличии признаков сакроилеита в области поясницы по МРТ. Этот комплексный тест используют для дифференциальной диагностики серонегативного спондилоартрита по периферическому типу, симптоматически напоминающий ревматический полиартрит суставов.

Лечение ревматоидного полиартрита

В зависимости от формы болезни и особенностей протекания, подбирается терапия индивидуально. Обычно нужно проводить медикаментозное лечение. Если заболевание запущено и суставы не функциональны, то назначают процедуру эндопротезирования – замену суставных сумок. Не следует путать ревматоидный полиартрит суставов с ревматизмом, когда поражаются не только суставные ткани, но и сердце. Методы лечения в данном случае будут несколько отличаться. Вылечить патологию полностью невозможно, так как для болезни характерно деструктивное влияние на соединительные ткани, если нет полной ремиссии.

Если есть признаки инфекционного поражения (хламидиоз, иерсиниоз), то требуется назначение антибиотиков. Препараты для симптоматического лечения – НПВС, кортикостероиды. Основа лечения – прием базисных противовоспалительных средств, ведь именно больные с РА на них лучше всего реагируют среди лиц с аутоиммунными поражениями. При запущенном воспалении, которое долго не проходит, требуется назначение генно-инженерных препаратов.

Чем ревматоидный полиартрит лечить, перечень самых эффективных базисных средств:

1. Метотрексат. Это препарат первой линии выбора, является золотым стандартом втерапии ревматоидного полиартрита. Медикамент эффективно влияет на пролиферативные процессы в соединительной ткани, подавляет провоспалительные цитокины, благодаря чему и достигается клинический ответ на терапию. Лекарство является антагонистом фолиевой кислоты, антиметаболитом с иммуносупрессивным действием. Положительное свойство Метотрексата – усиливать эффективность биологических препаратов, которые часто назначают больным РА. Метотрексат обычно хорошо переносится, а прием фолиевой кислоты в дозе 5-10 мг в неделю нивелирует множество побочных эффектов медикамента. Рекомендуемая доза – 7.5 – 15 мг в неделю в виде инъекций или таблеток. Не следует превышать недельную дозировку в 25 мг.
2. Сульфасалазин. Болезнь лечится этим препаратом в том случае, если протекает в легкой степени. Некоторые люди даже при полиартрите могут наблюдать в течение жизни слабое проявление патологии с длительными и стойкими ремиссиями. Сульфасалазин назначают тем, кто не переносит более сильную базисную терапию и тем пациентам, которым не требуется агрессивная медикаментозная помощь. Курс лечения должен длиться не менее 3-4 месяцев, чтобы оценить эффективность терапии. Рекомендуемая дозировка колеблется от 1.5 до 3 г в сутки. Важен тщательный контроль функции почек и печени. В зависимости от качества жизни в дальнейшем, становится ясно, подходит ли лекарство. Если нет реакции на медикамент, в связи с отсутствием лабораторных улучшений, пациента нужно перевести на другой базисный препарат.
3. Лефлуномид – препарат, специально разработанный для лечения симптомов ревматоидного полиартрита. Медикамент можно назначать пациентам для поддержания здоровья суставов при полиартрите средней степени тяжести. Если движения скованы, наблюдается выраженная боль, а Метотрексат плохо переносится, то назначают Лефлуномид, как альтернативный вариант. Рекомендуемая доза – 20 мг в сутки. Если возникла ремиссия, то переходят на поддерживающую дозировку в 10 мг. В первые дни используют индукционную дозу насыщения – 100 мг, чтобы медикамент лучше накапливался в суставных тканях. При использовании Лефлуномида необходимо тщательно контролировать показатели печени, так как медикамент гепатоксичный и часто плохо переносится по этой причине.
4. Плаквенил. Степень эффективности и безопасности лекарства сравним с Сульфасалазином. Плаквенил – антималярийное средство с иммуносупрессивными свойствами, назначаемое при ревматическом полиартрите легкой и средней степени тяжести. Эффект от лечения проявляется не ранее, чем через 4-8 недель, так как действующее вещество имеет накопительные свойства.

В запущенных случаях допустимо назначать комбинированную базисную терапию. Пример – комбинация Сульфасалазина и Метотрексата либо Лефлуномида с Плаквенилом. Если также нет эффекта, то назначают биоинженерную терапию. Самую высокую эффективность при ревматическом полиартрите проявляют ингибиторы ИЛ-6 и CD-20 (Мабтера, Актемра). Также эффективны ингибиторы фактора некроза опухоли (Ремикейд, Хумира, Симпони, Энбрел). В комбинации с базисными средствами эффект от терапии потенцируется, поэтому пациенты часто входят в ремиссию.

Для профилактики и лечения болевых ощущений при полиартрите назначают НПВС и ГКС. Какие препараты являются наиболее эффективными:

1. Метилпреднизолон. Выпускается под торговой маркой Метипред, Медрол. Это современный кортикостероид, проявляющий выраженные противовоспалительные свойства, а при использовании в умеренных дозах непродолжительное время лекарство редко вызывает побочные эффекты. Медрол принимают раз в сутки утром. Рекомендуется назначать лекарство на максимально короткий срок, чтобы не возникали тяжелые побочные эффекты.
2. Преднизолон. Этот ГКС часто назначают в ревматологической практике, но его прием чаще ассоциируется с появлением нежелательных побочных эффектов. Препарат не следует назначать пациентам с сахарным диабетом, ожирением, дислипидемией, катарактой и артериальной гипертензией. Любые ГКС при длительном применении несут риск тяжелых осложнений, поэтому их использовать рекомендуют в крайнем случае.
3. Мелоксикам – современный селективный НПВС, используемый для устранения воспалительной боли. Препарат подходит для длительного приема в небольших дозах, так как значительно реже вызывает побочные эффекты в сравнении с НПВС неизбирательного типа действия (Диклофенак, Индометацин).
4. Аркоксиа – высокоселективный НПВС, предназначенный для купирования боли ревматического типа. Лекарство подходит для длительного использования в небольших дозах. Не следует назначать Аркоксиа лицам, страдающим от повышенного давления или аритмии.

Более детальную схему лечения ревматического полиартрита должен назначить ведущий ревматолог.